боль в животе у мужчины

Лечение неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - заболевания идиопатической природы, предположительно вызванные дисрегуляцией иммунного ответа на микрофлору, которая заселяет кишечник.

Двумя основными типами хронической патологии являются: язвенный колит (ранее называемый "неспецифический язвенный колит" - "НЯК"), который поражает толстую кишку; и болезнь Крона, которая может поражать любой сегмент пищеварительной трубки: от языка до прямой кишки.

Методы лечения при воспалительных заболеваниях кишечника

Лечение воспалительных заболеваний кишечника преследует 2 цели: достижение ремиссии и профилактика осложнений. Терапия ВЗК проводится как с помощью лекарств, так и хирургической операции, или комбинацией обоих способов лечения. Лечебная тактика также будет различной в зависимости от диагностированного заболевания. Для язвенного колита и болезни Крона применяются симптоматическая терапия и лечение пораженной слизистой оболочки до достижения ответа.

Лечение пораженной слизистой, в особенности при болезни Крона, на сегодняшний день наиболее пропагандируемо. Исследования подтверждают тот факт, что противовоспалительное лечение болезни Крона снижает количество оперативных вмешательств, применение кортикостероидов и госпитализаций в стационар. К симптоматической терапии болезни пациенты вполне могут прибегать, когда их симптомы не связаны с активным воспалением.

Лечение воспалительных заболеваний кишечника с помощью лекарств

Противодиарейные препараты (например, лоперамид, атропин) не рекомендованы пациентам со значительным воспалительным процессом, так как они могут привести к токсическому мегаколону - патологическому увеличению толстой кишки. Также при воспалительных заболеваниях кишечника следует избегать препаратов с антихолинергическим эффектом, хотя спазмолитики могут оказывать положительный эффект. У пациентов со значительным поражением или обширной резекцией подвздошной кишки диарея может привести к мальабсорбции желчных кислот; прием секвестрантов желчных кислот (связующие смолы, например, холестирамин) может помочь в ведении части пациентов с подобной проблемой.

Ступенчатый подход (преимущественно step-up) к лечению показан при легкой и среднетяжелой формах заболевания ВЗК. Первой ступенью является применение аминосалицилатов. Исследования показали, что среди этой группы нет превалирующего эффекта одного препарата над другими для всех групп пациентов. Аминосалицилаты имеют большее влияние на больных с язвенным колитом, нежели с болезнью Крона; для болезни Крона изредко используется метронидазол или ципрофлоксацин, в особенности при перианальном поражении.

У пациентов с дистальным язвенным колитом в стадии ремиссии в качестве медикаментозного лечения может применяться пероральная или ректальная форма 5-аминосалициловой кислоты (5-ASA). При поражении прямой кишки предпочтительнее ректальная 5-ASA, нежели ректальные стероиды.

Антибиотики редко используются с язвенным колитом в связи с ограниченным лечебным эффектом и повышенным риском развития антибиотико-ассоциированного псевдомембранозного колита.

Если аминосалицилаты при воспалительных заболеваниях кишечника не помогают
При неэффективности адекватных доз аминосалицилатов при лечении ВЗК второй ступенью являются кортикостероиды, которые быстро снимают симптоматику и значительно снижают активность воспалительного процесса, однако стоит помнить о побочных эффектах кортикостероидов: их длительный прием вызывает остеопороз, в особенности у женщин, находящихся в постменопаузе.

Самая распространенная дозировка при среднетяжелой форме болезни Крона перорального преднизолона составляет 10-40 мг в день, в некоторых случаях – 60 мг в день; при достижении эффекта дозу снижают. Большинство пациентов, принимающих пероральные кортикостероиды, успешно переносят снижение дозировки после достижения ответа на терапию, но порой необходимо длительное по времени снижение у тех лиц, кто долго получал стероиды. Парентеральные кортикостероиды часто используются у пациентов с тяжелыми формами болезни Крона, требующих госпитализации в стационар. Обычно применяется парентеральный метилпреднизолон или парентеральный гидрокортизон. При достижении ответа на терапию (в среднем в течение 3-5 дней) доза снижается. Перед выпиской из стационара и переходом на оральные кортикостероиды также необходимо снизить дозу.

Иммуномодуляторы в лечении воспалительных заболеваний кишечника

При невозможности снизить дозировку без рецидива необходимо рассмотреть альтернативные варианты терапии (иммуномодуляторы или анти-TNF препараты). Иммуномодуляторы – препараты третьей ступени, использующиеся при неэффективности кортикостероидов или при необходимости их длительного приема. Анти-TNF моноклональные антитела также являются препаратами третьей ступени с хорошей эффективностью как при болезни Крона, так и при язвенном колите. Обычно эти препараты использовались при стероид-резистентной болезни Крона, а также резистентной к иммуносупрессорам. Препараты разных ступеней могут дополнять друг друга.

У некоторых пациентов с высокими рисками тяжелых форм step-down с ранним внедрением серьезных препаратов (как анти-TNF) может предотвратить развитие осложнений. Иммуномодуляторы (6-меркаптопурин и азатигоприн) используются у пациентов с ВЗК, при которых сложно добиться ремиссии при использовании одних лишь аминосалицилатов. Ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А и такролимус) также применяются при данной группе заболеваний. Циклоспорин А преимущественно показывает свою эффективность при тяжелом остром колите, а такролимус чаще используется при болезни Крона с перианальным поражением и при язвенном колите.

Основной целью лечения воспалительных заболеваний кишечника является уход от кортикостероидов для предотвращения побочных эффектов, связанных с их приемом. Препараты, проходящие клинические испытания, нозологически-специфичны, то есть препарат эффективен при болезни Крона, но неэффективен при язвенном колите, или же наоборот. Они содержат анти-адгезивные и антицитокиновые вещества. При болезни Крона они содержат вспомогательные вещества, представляющие собой мезенхимальные стволовые клетки и Т-клетки; при язвенном колите проходят клинические испытания препараты, содержащие противовоспалительные белки.

Хирургическое лечение язвенного колита и болезни Крона

Язвенный колит – заболевание, излечимое посредством хирургических методов лечения. В связи с тем, что болезнь Крона может поражать любой сегмент ЖКТ, резекция не приводит к излечиванию. Безусловно, у хирургического метода лечения воспалительных заболеваний кишечника есть свои осложнения: синдром короткой кишки или зависимость от парентерального питания. 25-30% пациентов с язвенным колитом нуждаются в оперативном лечении.

Показаниями к колэктомии (удалению толстой кишки) являются: рефрактерное к терапии воспаление, предраковые состояния, токсический мегаколон, перфорация. Двумя самыми рапространенными видами операций являются проктоколэктомия с илеостомией или тотальная проктоколэктомия с илеоанальным анастомозом. Пациенты с болезнью Крона чаще всего оперируются в связи с осложнениями основного заболевания (структуры, фистулы и т.д.). Около 70% пациентов требуется оперативное вмешательство, однако в среднем через год при контрольной колоноскопии визуализируется рецидивное воспаление у 93% прооперированных.

Следует отметить, что лечением воспалительных заболеваний кишечника должен заниматься специалист-гастроэнтеролог, и эффективность терапии зависит от назначаемых препаратов и приверженности пациентов к лечению, которое, как правило, достаточно продолжительное.