экг

Мерцательная аритмия: причины, распространение, лечение

Мерцательная аритмия (МА) является распространенным заболеванием. Другое название мерцательной аритмии – фибрилляция предсердий(ФП). Это одно и то же. Такое название аритмии связано с тем, что предсердия при этой патологии сокращаются очень быстро, как бы «мерцают».

Симптомы мерцательной аритмии

Первый эпизод мерцательной аритмии может проявиться одышкой, беспокойством, дискомфортом в грудной клетке, ощущениями перепадов сердцебиения. Но зачастую мерцательная аритмия выявляется при профилактической записи электрокардиограммы и не дает никаких симптомов.

Причины мерцательной аритмии

У здорового человека ритм сокращения сердца задает синусовый узел, находящийся в левом предсердии, поэтому нормальный ритм называется синусовым.

Импульс создается в этом узле и затем по особым путям передается на желудочки сердца для их сокращения. При фибрилляции предсердий происходит такое нарушение в функционировании электрических путей проведения импульса, что предсердия начинают сокращаться часто и хаотично, соответственно и желудочки перестают получать нормальный регулярный импульс от синусового узла и начинают сокращаться в своем неконтролируемом ритме.

Существует множество причин возникновения ФП, их следует обязательно находить. Многие из них поддаются специальному лечению. Последствия ФП могут быть тяжёлыми: сердечная недостаточность, ишемический инсульт, значительное уменьшение качества жизни и переносимой нагрузки.

Основой лечения является профилактика тромбоэмболий, контроль частоты пульса, при возможности – возвращение синусового ритма. Профилактика образования тромбов проводится с использованием препаратов, разжижающих кровь - антиагрегантов или антикоагулянтов, для уменьшения симптомов проводится лечение исходного заболевания и поддержание адекватной частоты сердечного ритма.

Классификация фибрилляции предсердий

Различают четыре типа мерцательной аритмии:

  • впервые выявленная (появившаяся впервые)
  • пароксизмальная (возвратная и самопрекращающаяся). Пароксизмы (приступы) ФП длятся обычно 48 часов или менее, но не более 7 дней
  • персистирующая (продолжается более 7 дней, но приступ останавливается спонтанно или возвращение нормального ритма достигается кардиоверсией – медицинским вмешательством для восстановления синусового ритма (препаратами или электрическим разрядом).
  • постоянная (существует длительное время, нет возможности вернуть синусовый ритм)

Именно по данной классификации осуществляется лечение пациентов с ФП.

Заболевания, приводящие к фибрилляции предсердий

ФП ассоциирована с целым рядом клинических состояний:

  • Артериальная гипертензия
  • Сердечная недостаточность
  • Клапанная патология сердца (особенно стеноз и недостаточность на митральном клапане)
  • Кардиомиопатии (включая первичные электрические болезни сердца)
  • Дефект межпредсердной перегородки
  • Другие врожденные пороки сердца
  • Ишемическая болезнь сердца
  • Нарушение функции щитовидной железы
  • Ожирение
  • Метаболический синдром
  • Ночное апноэ
  • Сахарный диабет
  • Хроническая обструктивная болезнь легких
  • Хроническая почечная недостаточность

Последствия мерцательной аритмии и ее осложнения

При ФП синусовый узел, который в норме отвечает за частоту сокращений сердца, теряет контроль над ней и сокращения желудочков становятся беспорядочными, зависящими от свойств проведения АВ-узла. Кроме того, беспорядочные колебания крови создают возможности для образования тромбов. Образовавшиеся тромбы могут с током крови пойти в аорту и затем в сосуды головного мозга, поскольку первые крупные артерии, отходящие от аорты это брахиоцефальные артерии. Вызывая закупорку в сосудах мозга, тромбы вызывают у человека развитие инсульта. Инсульт- наиболее ужасающее последствие мерцательной аритмии(МА).

Инсульты у пациентов с МА значительно более тяжелые и чаще приводят к смерти или к инвалидности, чем инсульты от других причин. Качество жизни и переносимость физической нагрузки снижены у пациентов с МА. Также она является частой причиной госпитализаций. Функция левого желудочка сердца часто нарушена у пациентов с МА из-за нерегулярного частого сокращения желудочков.

Обследование при фибрилляции предсердий

Электрокардиография

При наличии нерегулярного пульса всегда следует подозревать мерцательную аритмию. На ЭКГ, как правило, четко видна нерегулярность зубцов R-R и отсутствие различимых волн p. Также назначается холтеровское мониторирование (24-часовая запись ЭКГ)

Рентгенограмма

Помогает в выявлении увеличения размеров сердца, однако чаще применяется для исключения заболеваний легких и признаков легочной гипертензии.

Эхокардиография при мерцании предсердий

ЭХОКГ следует проводить всем пациентам с МА как минимум один раз, поскольку могут выявляться сопутствующие заболевания сердца или тромбы в просвете предсердий.

Лабораторные анализы

Необходимо провести диагностику функции щитовидной железы, анализ крови (общий и биохимический), общий анализ мочи, тесты на сахарный диабет, и другие на усмотрение лечащего врача.

Лечение мерцательной аритмии сердца

Лечением фибрилляции предсердий занимается врач- кардиолог.

Антитромботическая терапия при фибрилляции предсердий

Антитромботическая терапия является важным звеном в лечении пациентов с МА. При сравнении антиагрегантов и антикоагулянтов лучший эффект в снижении риска осложнений мерцательной аритмии показали антикоагулянты. Если пациент принимает антикоагулянты, врач порекомендует периодически контролировать показатель МНО (международное нормализованное отношение). Это очень важный показатель, на основании которого доза назначенных препаратов может корригироваться. Поэтом крайне важно соблюдать все рекомендации врача по контролю за МНО. Ранее считалось нормой МНО в диапазоне 2-3, но самым лучшим диапазоном для профилактики осложнений в настоящее время считается МНО 2,2-2,3, хотя достичь его очень сложно из-за значительной вариабельности МНО, зависимости от приема пищи и др.

Помимо профилактики тромбоэмболических осложнений, лечения фоновых состояний, медикаментозное лечение включает купирование аритмии, предупреждение рецидивов МА, контроль частоты сокращений сердца.

Поддержание синусового ритма или контроль частоты сердечных сокращений

Врач может выбрать одну из двух тактик лечения: восстановление и поддержание нормального синусового ритма либо контролировать частоту сердечных сокращений на фоне существующей мерцательной аритмии. Конечно, кажется, что лучшей методикой является восстановление синусового ритма, но на самом деле это является весьма трудной задачей, а также может приводить к осложнениям из-за длительного приема антиаритмических препаратов, к тому же было доказано, что по эффективности в снижении смертности два эти подхода не отличаются.

Выбор антиаритмического препарата для восстановления синусового ритма или при длительном течении МА

Препаратов данной группы большое количество, к ним относятся пропафенон, флекаинид, амиодарон. Амиодарон является одним из наиболее часто назначаемых препаратов для данной цели. Также постоянно идет разработка и клинические испытания новых препаратов данной группы, например, хорошо себя зарекомендовал препарат Дронедарон.

Препараты для контроля частоты ритма при аритмии

Для контроля частоты ритма оптимальным считается достижение частоты 80-100 в минуту. У пациентов с острым приступом тахикардии при МА может использоваться в/в введение верапамила, дилтиазема или β-адреноблокаторов. Необходимо помнить, что отрицательное влияние имеет не только тахикардия, но и брадикардия.

Имплантируемые кардиостимуляторы и дефибрилляторы

Лечение мерцательной аритмии с помощью технических устройств основано на двух концепциях. Первая состоит в предотвращении индукции ФП при брадикардии ("превентивная стимуляция"). Вторая концепция заключается в прерывании пароксизмов ФП с помощью сверхчастой стимуляции ("антитахикардитическая стимуляция").

Показания для катетерной абляции левого предсердия

При пароксизмальной ФП должно быть достаточно оснований для проведения сложной процедуры абляции, связанной с тяжелыми осложнениями. В большинстве центров и в соответствии с рекомендациями по ФП абляция должна проводиться в случае частых симптомных пароксизмов ФП, резистентных к антиаритмической терапии. Успех катетерной абляции обычно составляет 70-90%. Абляция персистирующей или постоянной ФП является более сложной задачей, поэтому для определения показаний к выполнению абляции требуются более серьезные основания.

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий

Для лечения мерцательной аритмии при коррекции митрального порока сердца может применяться операция «Лабиринт». Однако, при отсутствии показаний к хирургической операции по коррекции порока сердца хирургическое лечение ФП не должно быть методом первой линии.

Лечение фибрилляции предсердий и ее осложнений является дорогостоящим. В ближайшие несколько лет появятся новые препараты для лечения ФП, улучшенные методики абляции, расширится выбор и применение методов адекватного контроля частоты ритма и поддержания синусового ритма, что будет способствовать более эффективному лечению этого распространенного нарушения ритма.