МЗ: Медицина и Здоровье

Эмбриогенез мочевой системы человека очень сложен. Почка в своем развитии проходит три генерации: пронефрос, или предпочку; мезонефрос, или первичную почку; метанефрос, или постоянную почку. Две первые генерации в своем развитии связаны друг с другом, третья закладывается вне связи с предыдущими и развивается из двух отдельных зачатков: из нефрогенной бластомы — промежуточной мезодермы, расположенной каудальнее мезонефроса, из выпячивания вольфова тела (Григорова О. П., Петтен Б. М.). Отклонение от нормального хода этого сложного развития и обусловливает частоту развития пороков и опухолей почек у детей.

А. В. Ясонов (1977) полагает, что теория Конгейма может объяснить происхождение ряда опухолей у детей типа гамартом — опухолевидных врожденных аномалий тканевого развития, состоящих из местных тканей, чужеродных для данной локализации. Э. Поттер (1971) считает, что почти все доброкачественные опухоли у детей, кроме тератом, — гамартомы.

Происхождение злокачественных опухолей по теории Конгейма частично подтверждается экспериментальными исследованиями, проведенными в ВОНЦ АМН СССР. Так, С. Н. Зинзарг и со авт. (1972, 1973) показали возможность спонтанной малигнизации эктопированных эмбриональных клеток. В связи с этим А. В. Ясонов указываает на то, что наиболее распространенные опухоли у детей (нейробластомы, нефробластомы, медуллобластомы, гепатобластомы) являются органотропными, возникающими в течение эмбрионального, фетального или раннего постнатального периода из незрелых зачатков органов и тканей.

Еще в 1960 г. М. А. Скворцов писал, что не менее 58% опухолей у детей связаны с тем или иным нарушением органогенеза. П. Д. Годорожа, Н. М. Годорожа (1981) считали, что с теорией Конгейма согласуется возникновение опухолей головы, расположенных вдоль сращения отдельных частей лица, в раннем эмбрио- и органогенезе которого участвуют все три зародышевых листка: экто-, мезо- и энтодерма. Для объяснения формального генеза опухолей у детей авторы привели ряд фактов, которые также согласуются с теорией

Конгейма: сочетание опухоли с пороками развития; наиболее частое возникновение опухолей в возрасте до 5 лет; преимущественно соединительнотканный генез опухолей, отсутствие предопухолевых заболеваний.

Для объяснения происхождения опухолей у детей использовалась теория Фишер-Вазельса (сформулированная в 20-х годах). В ней наибольшее значение в возникновении опухолевого роста придается тем условиям, при которых ткань в течение длительного срока получает мощные импульсы (физиологические или патологические) к росту. Они могут возникать вследствие повторной гибели или регенерации ткани (частое воздействие рентгеновских лучей) либо под влиянием более или менее длительного быстрого и сильного роста ткани в известные возрастные периоды (например, опухоли костей и лимфоретикулярной ткани). С этим связывается возникновение определенных опухолей у детей в различные возрастные периоды. Так, опухоли у них чаще диагностируются в период полового созревания- 12 — 17 лет (например, опухоли щитовидной железы, а также злокачественные лимфомы). В возникновении лейкозов у детей отмечены следующие возрастные различия: у детей до 1 года они встречаются редко; число заболевших резко увеличивается в возрасте 2-4и5-9 лет, а затем снижается в возрасте 10 лет. Дети в возрасте 2-9 лет составляют более половины больных с лейкозами детей.

В свете теории Фишер-Вазельса А. В. Ясонов (1977) считает возможным возникновение и развитие опухолей у детей, во-первых, из эмбрионального тканевого зачатка или зачатков, которые могут сохраняться в организме, в том числе и скопления клеток примитивной мезенхимы (такие опухоли называются дизэмбриогенетическими или дизэмбриопластическими). Во-вторых, из зрелого тканевого зачатка в результате пролиферации клеток под воздействием факторов внешней (и внутренней) среды. Примером подобных опухолей, вероятно, могут быть злокачественные новообразования лимфатической системы, костей и щитовидной железы (которые, как правило, не встречаются у новорожденных и детей до 1 года), а также некоторые другие. В-третьих, из заблудших в процессе эмбриогенеза тканевых скоплений, не свойственных данной локализации (такие опухоли и называются дизонтогенетическими).

Нетрудно заметить, что в рассуждениях автора теории Конгейма и Фишер-Вазельса смыкаются. По-видимому, в этом есть резон.

В 1960 г. Peller предложил теорию трансплацентарного канцерогенеза злокачественных опухолей у детей, согласно которой большинство опухолей в детском возрасте возникает трансплацентарным путем. Согласно этой теории, у детей опухоли обусловлены проникновением канцерогенных веществ в плод через плаценту. В отдельных случаях развитие опухолей связано с тем, что кровь из верхних и нижних полых вен не смешивается в правом предсердии, вследствие чего верхняя часть туловища, голова и шея получают кровь, более насыщенную канцерогенными веществами. S. Peller именно этими обстоятельствами объясняет поражение опухолями верхней половины туловища, шеи и головы, которое у детей встречается в 3 раза чаще, чем у взрослых. Лейкозы, с точки зрения этой теории, возникают у детей чаще других новообразований (у 48,3%; у 39% людей старше 30 лет), поскольку находящиеся в крови плода канцерогены непосредственно воздействуют на сосудистый эндотелий, который подвергается злокачественному перерождению и является исходной точкой в развитии лейкемии.

С нашей точки зрения, аргументы теории S. Peller, в которой за основу взята правильная исходная позиция (трансплацентарный бластомогенез), недостаточно убедительны. У детей раннего возраста опухоли нижней половины туловища не менее часты, чем у взрослых (нейробластомы, нефробластомы, гематобластомы, опухоли мягких тканей). Врожденный лейкоз у детей встречается реже, чем у детей старшего возраста. Как в таких случаях объяснить по этой теории преобладание системных злокачественных новообразований у детей в возрасте 4-10 лет, а также частоту возникновения опухолей костей в возрасте 7-16 лет?

В 1971 году A. Knudson выдвинул теорию, объясняющую происхождение опухолей у детей с генетическими нарушениями. Так называемая двухмутациоиная гипотеза Knudson объясняет фенотипическую гетерогенность эмбриональных опухолей сочетанием двух мутаций в половых и соматических клетках. Таким образом, автор выделяет группу наследственных и ненаследственных эмбриональных опухолей. Согласно этой теории, все билатеральные и часть унилатеральных опухолей относится к наследственной группе, и составляют 38% от всех опухолей данного класса. Остальные возникают за счет соматических мутаций и представлены только одиночными опухолями. Автор полагает, что происходит презиготная трансмиссивная мутация, обусловливающая состояние риска у больного. Вторичная мутация вызывает последующую злокачественную трансформацию и множественное развитие опухоли. При спорадических же случаях мутация происходит в постзиготную фазу, поэтому риск возможен для одного органа.

Согласно этой гипотезе, нефробластомы представляют собой гетерогенную группу. Для их возникновения необходимо сочетание двух мутаций, из которых первая может возникнуть в терминальных или соматических клетках. Только в 40% случаев причиной развития нефробластомы следует считать наличие первой мутации в половых клетках.

Данная мутация передается потомкам, вызывая развитие опухоли согласно аутосомно-доминантному типу наследования. Эти опухоли чаще развиваются у детей до 2 лет. К ним относятся все билатеральные опухоли и часть односторонних. К экспрессии опухоли может также приводить мутация в соматических клетках. В 60% случаев у пробандов с нефробластомой обе мутации происходят в соматических клетках и не передаются потомкам; опухоль возникает в более позднем возрасте и представлена только односторонними формами.

Эту теорию поддерживает P. Fialkow (1974). В эксперименте аптор показал, что каждая ступень начинается с определенного события: опухоль развивается только после прохождения нескольких этапов мутаций в соматических клетках и имеет характер колонии. Некоторые опухоли могут быть поликлональными в результате чего развиваются первично множественные опухоли.

Некоторые авторы возражают против некоторых положений этой теории. По мнению F. Vogel (1979), возникновение опухолей есть результат не двух, а множества причин, то есть модель может быть многоступенчатой. L. Strong (1977) считает, что эмбриональные опухоли нельзя делить на наследственные и ненаследственные на основании сроков их появления. При более позднем начале заболевания опухоли зависят от генетических факторов, поскольку именно они наиболее часто сочетаются с пороками развития. Возможно, имеется определенная, генетически обусловленная чувствительность клеток к действию экзогенных факторов и паротипической среды. Дальнейшие исследования помогут найти четкие фенотипические критерии, позволяющие выделить пробандов с терминальными и соматическими мутациями (такое разделение совершенно необходимо при медико-генетическом консультировании).