МЗ: Медицина и Здоровье

Пиелонефрит — это инфекционное воспаление почечной тка­ни и слизистой оболочки лоханок, сопровождающееся по­вреждением канальцев и нарушением почечного крово­обращения.

Инфекция мочевых путей, включающая уретрит (воспа­ление мочеиспускательного канала), уретерит (воспаление мочеточников), цистит (воспаление мочевого пузыря) и пиелонефрит (воспаление лоханок и почечной ткани), может возникнуть у детей любого возраста, но в первые 6 лет жизни она наблюдается чаще, чем в последующие периоды детства. Особенно опасно, когда пиелонефрит развивается у новорожденных. Чаще болеют девочки. Эксперименталь­ными данными установлено, что в неповрежденной почеч­ной ткани микробы не оседают и не вызывают воспаления, так как почечная ткань обладает противомикробными свой­ствами.

Для развития пиелонефрита должны быть те или иные предрасполагающие условия (табл. 2).

Таблица 2 Предрасполагающие факторы развития пиелонефрита

 

Многочисленные предрасполагающие факторы могут спо­собствовать возникновению инфекционного воспалительно­го процесса в мочевыводящих путях. Поэтому очень важно в семьях, где уже есть заболевания почек у родителей или родственников (в 3-м, 4-м и т. д. поколении), с самого раннего детства периодически сдавать мочу ребенка на анализ. Такими заболеваниями родственников могут быть нефрит, пиелонефрит, почечная колика, мочекаменная бо­лезнь, цистит и др. Тяжелое течение беременности у матери также должно быть поводом для исследования мочи уже в первые 3 мес жизни ребенка. Перенесенные рахит, гипотрофия (нарушение питания) снижают сопротивляемость орга­низма ребенка по отношению к инфекциям, болезнетворным микробам и способствуют возникновению пиелонефрита.

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ПОЧКИ

 

Ограничение подвижности ребенка, его перегрузка «си­дячими» занятиями, запоры, кишечные инфекции нарушают двигательную активность лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и создают условия для нарушения оттока мочи, размножения микробов и развития воспаления в мочевых путях. Вульвиты, вульвовагиниты, глистные инвазии могут быть источником бактерий, которые способны вызывать пиелонефрит. Наконец, хронический тонзиллит, частые ви­русные заболевания дыхательных путей являются посто­янным очагом инфекции, откуда через кровь микробы попадают в почечную ткань, вызывая сначала ее «раздра­жение», а затем и воспаление.

Непосредственной причиной развития пиелонефрита яв­ляются различные бактерии (кишечная палочка, стафило­кокк, стрептококк, протей), которые попадают в почечную ткань из различных очагов инфекций либо с током крови, либо по лимфатическим сосудам и щелям, либо поднима­ются вверх по слизистой оболочке мочевого пузыря и мочеточника. При наличии препятствий для оттока мочи, которыми могут быть различные врожденные или наслед­ственные аномалии строения почек, мочеточников, моче­вого пузыря, повышенная подвижность почек или их не­правильное расположение, микробы легко вызывают вос­паление в почечной ткани. Кроме анатомических дефектов строения мочевыводящих путей, нарушение оттока мочи может наблюдаться при любом из предрасполагающих факторов, представленных выше.

Какой бы предшествующий фактор ни лежал в основе пиелонефрита, он должен быть по возможности рано устранен общими усилиями родителей и врача. Для этого нужно помнить, что здоровый и сытый грудной ребенок не должен плакать, особенно по ночам. Редкое мочеиспу­скание у детей раннего возраста, их плач перед мочеиспу­сканием должны насторожить родителей в отношении на­рушения обмена солей (мочекислый диатез, оксалурия). Последние легко устранимы путем коррекции пищевого режима и дачи в перерывах между кормлениями подсла­щенного чая или кипяченой воды. Если же своевременно не обратить на это внимания, то к 2—3 годам у таких детей может развиться пиелонефрит.

Какая бы причина ни способствовала развитию пиело­нефрита, первые клинические симптомы возникают обычно после или на фоне каких-либо перенесенных заболеваний (острое респираторное заболевание, ангина, скарлатина, дизентерия и др.). Нередко «дремавший» до этого пиело­нефрит проявляется после профилактических прививок. По­этому нужно до и после прививки проводить анализ мочи.

Необходимо напомнить, что для возникновения гнойного воспаления почечной ткани имеет значение не столько попадание микробов в организм ребенка, сколько предшест­вующее состояние мочевых путей. При наличии хрониче­ского тонзиллита (воспаление миндалин) микробы попада­ют в кровь, а оттуда в почки. При колитах (воспаление толстого кишечника) и запоре микробы, которые обычно находятся в кишечнике, могут попадать в почки через лимфатические пути и кровеносные сосуды. Большое зна­чение в возникновении пиелонефрита имеет поступление инфекции из нижних отделов мочевых путей — мочевого пузыря, мочеиспускательного канала. Поэтому нерегуляр­ное или неправильное подмывание детей, редкая смена пеленок или трусов могут вести к воспалению наружных половых органов (вульвит, вульвовагинит), что является источником микробного заражения мочевых путей.

Таким образом, ослабление сопротивляемости организма ребенка вследствие частых простудных или вирусных за­болеваний, снижение устойчивости к микробам почечной ткани и слизистой оболочки мочевых путей, нарушение оттока мочи из мочевых путей могут способствовать раз­витию воспаления почечной ткани, т. е. пиелонефрита.

Чаще всего воспаление вызывают кишечная палочка, стафилококк, протей. Два последних микроба особенно тяжело повреждают почечную ткань и трудно поддаются воздействию лекарственных препаратов. Долгое время пие­лонефрит считали одним из самых простых заболеваний почек у детей, которое легко лечится и не приводит к снижению функций почек. Однако в последнее десятилетие установлено, что пиелонефрит — одна из наиболее частых причин нарушения функции почек, развития хронической почечной недостаточности и смерти детей от уремии.

Клиническими и экспериментальными наблюдениями ус­тановлено, что изолированного воспаления почечных ло­ханок — пиелита — не бывает. То, что раньше называли пие­литом, есть ни что иное как пиелонефрит. Даже если гнойное воспаление возникает первоначально в почечных лоханках, оно быстро, в течение суток, распространяется на межуточную ткань почек, которая располагается между канальцами и клубочками. То же, но с меньшей частотой, наблюдается при воспалении мочевого пузыря, мочеточни­ков и мочеиспускательного канала. Эти заболевания могут существовать самостоятельно, но нередко они сочетаются с пиелонефритом. Поэтому при выяснении характера по­чечного заболевания всегда требуется комплексное обсле­дование ребенка, желательно в условиях стационара. При этом не только устанавливают или исключают поражение почечной ткани, но и определяют причину пиелонефрита и его влияние на функциональное состояние почек.

Выяснение предрасполагающих факторов позволило вы­делить первичный и вторичный пиелонефрит. Первичным пиелонефрит называется в том случае, если он развивается без каких-либо предрасполагающих факторов. Если пиело­нефрит возникает на фоне нарушения оттока мочи, тогда он называется вторичным обструктивным. Наиболее частой причиной нарушения оттока мочи являются разнообразные врожденные или наследственные пороки развития (анома­лии) почек и мочевыводящих путей. К ним относятся пол­ное или неполное удвоение почек, подковообразная почка, уменьшенная в размерах (гипоплазированная) почка, по­вышенная подвижность почек (или нефроптоз), наличие добавочных внутрипочечных сосудов, препятствий в прило- ханочном отделе мочеточников и др. Нередкой причиной пиелонефрита может быть обратный заброс мочи из моче­вого пузыря в мочеточники и лоханки (пузырно-мочеточ­никово-лоханочный рефлюкс). Если имеется цистит или уретрит, из нижних отделов мочевыводящей системы микробы попадают в почечную ткань, где легко размножа­ются. В тех случаях, когда инфекционное воспаление по­чечной ткани развивается на фоне нарушения обмена солей (оксалурия, уратурия), на фоне сниженной сопротивляемо­сти организма или на фоне наследственно обусловленных изменений канальцев (тубулопатий), пиелонефрит принято называть вторичным необструктивным.

Первичный пиелонефрит гораздо легче излечивается, чем вторичный. Последний нередко требует тщательного на­блюдения у врача в течение многих лет.

Пиелонефрит может иметь острое течение и заканчи­ваться полным выздоровлением после правильного, своев­ременно начатого лечения, проводимого под контролем врача. Однако нередко воспалительный процесс принимает волнообразное течение, когда периоды полного или отно­сительного благополучия сменяются обострениями пиело­нефрита. При этом могут появляться все клинические симптомы, характерные для острого заболевания.

Особого внимания заслуживает вялое, скрытое (латен­тное) течение пиелонефрита, при котором заболевание долгие годы может ничем не беспокоить ребенка и обнару­живаться лишь небольшими изменениями в моче в виде увеличения в осадке мочи количества лейкоцитов и белка. Эти изменения выявляются только при систематическом исследовании мочи больного ребенка. Не делая этого, можно и не узнать, что ребенок болен.

Для своевременного выявления пиелонефрита важно зна­комство родителей с основными симптомами заболевания. Особенно трудно распознается пиелонефрит у детей груд­ного возраста, так как маленький ребенок не может вы­разить свои ощущения словами. Поводом для исследования мочи должны быть такие состояния, как отказ младенца от груди, недостаточная прибавка в массе, развивающиеся в результате интоксикации (отравления) продуктами жизне­деятельности микробов, размножающихся в мочевых путях. Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура (в пределах 37,5°С), неустойчивый стул могут быть первыми признаками инфекции мочевых путей. У детей раннего возраста при наличии скрыто протекающего пиелонеф­рита может развиваться малокровие. Это связано с ток­сическим воздействием микробов на органы кроветворения. В более тяжелых случаях заболевание сопровождается вы­сокой лихорадкой, с резкими колебаниями температуры в течение суток, потливостью, сильным беспокойством peбенка. Иногда появляются симптомы раздражения мозго­вых оболочек. В этих случаях ребенок должен быть не­медленно доставлен в больницу, так как требует интен­сивного лечения и постоянного наблюдения врача.

Дети старшего возраста при возникновении инфекции мочевых путей могут жаловаться на повышенную утом­ляемость. Ранее живой, подвижный ребенок старается при­лечь отдохнуть среди дня. Появляется характерная блед­ность кожи лица с синевой под глазами, снижается аппетит. Часто в острый период болезни у детей наблюдаются боли в животе или в поясничной области, где расположены почки.

При этом отмечается болезненность при поколачивании в области почек. Нарушается частота мочеиспусканий: дети мочатся либо редко (1—2 раза в сутки), либо часто (10— 15 раз в сутки). Учащенное мочеиспускание может сопро­вождаться болями, что обусловлено воспалительным про­цессом в мочевом пузыре (циститом) или мочеиспускатель­ном канале (уретритом). Для цистита характерны боли в конце мочеиспускания, а для уретрита — в начале.

Резкие боли в пояснице или внизу живота с отдачей в ногу или половые органы характерны для приступов по­чечной колики, обусловленной продвижением по мочевым путям камня, солей или сгустков слизи. Острая задержка мочи может сопровождаться появлением отечности век по утрам, которая исчезает обычно к середине дня.

Тяжелое течение пиелонефрита у детей с аномалиями развития мочевых путей нередко сопровождается кратков­ременным повышением артериального давления. Наруше­ние внутрипочечного кровообращения может способство­вать повышенному образованию особого вещества — ренина. Последний, соединяясь с белком крови, способен сильно повышать артериальное давление. Для детей разных воз­растных групп нормальные цифры артериального давления будут различными (табл. 3).

 

Таблица 3. Возрастные нормы артериального давления, в мм ртутного столба

 

Нередко случайное обнаружение повышенного артери­ального давления у подростков является признаком уже далеко зашедшего повреждения почечной ткани в результате воспалительного процесса. Гипертензия (повышенное арте­риальное давление) обычно проявляется головной болью, головокружением, ощущениями тяжести в голове, сердце­биением, ухудшением зрения. Нарушения со стороны глаз свидетельствуют о длительном течении пиелонефрита. Они сопровождаются сужением артерий и расширением вен глазного дна.

Особого внимания требуют дети, в семье которых от­мечаются болезни, обусловленные нарушением обмена ща­велевой (оксалурия) или мочевой (уратурия) кислоты. Тща­тельный расспрос позволяет выявить у родственников не­скольких поколений циститы, пиелонефрит, отложение со­лей в суставах, позвоночнике, аллергические кожные забо­левания, раннее развитие гипертонии. Риск поражения почек у ребенка увеличивается, если указанные заболевания встре­чаются по линии отца и матери. Установлено, что у таких детей задолго до развития пиелонефрита может наблю­даться повреждение межуточной ткани почек и канальцев продуктами обмена. Анализ истории жизни ребенка позво­ляет обнаружить с раннего детства проявления экссуда­тивного диатеза, вульвита, экземы, нейродермита или каких-либо других аллергических заболеваний кожи. Обра­щает на себя внимание редкое мочеиспускание детей, иногда отказ от мочеиспускания. Исследование мочи обнаруживает высокую ее относительную плотность и наличие оксалатных, уратных или фосфатных солей. Внимательные роди­тели заметят, что даже при небольшом стоянии мочи на дне горшка образуется беловатый или рыжеватый осадок солей, иногда напоминающий речной песок. Своевременное назна­чение лечения позволяет предупредить присоединение ин­фекционного воспаления почечной ткани.

Одним из главных и постоянных признаков пиелонефрита являются изменения в моче, которые иногда могут быть обнаружены только при целенаправленном исследовании. В нормальной моче определяются лишь единичные лейко­циты и эритроциты. В острый период пиелонефрита уве­личивается содержание в моче белка (иногда до 3 г/л), лейкоцитов и эритроцитов. При большом количестве лей­коцитов и бактерий моча становится мутной и приобретает неприятный запах. Пиелонефрит, протекающий на фоне нарушений обмена солей, аномалий развития почек или в сочетании с циститом сопровождается появлением в моче также большого количества эритроцитов. Тогда моча может быть кровянистого цвета. В отличие от других заболеваний почек при пиелонефрите повышенное выделение эритро­цитов с мочой (гематурия) бывает кратковременным. Ге­матурия при вторичном пиелонефрите может не быть ведущей в мочевом синдроме.

Обнаружение в моче повышенного количества лейкоцитов и эритроцитов еще недостаточно для постановки диагноза пиелонефрита. Подобные изменения в моче могут быть и при воспалении слизистой оболочки наружных половых органов у девочек, сужении наружного отверстия мочеис­пускательного канала у мальчиков. Поэтому обязательным является определение количества бактерий в моче и их характера. При активном инфекционном воспалительном процессе в мочевых путях определяется не менее 50 000 — 100 000 микробных тел в 1 мл мочи. Количество бактерий быстро уменьшается, если ребенок получает противовоспа­лительные лекарства. Поэтому посев мочи для определения в ней бактерий производят до начала или в самые первые дни лечения. Отрицательный результат посева мочи на бактерии не исключает их присутствия, так как существуют еще видоизмененные формы бактерий, которые требуют других условий для своего выращивания (подробно о других анализах мочи можно будет прочитать в специальном разделе брошюры).

Инфекционный воспалительный процесс в почечной ткани сопровождается изменениями не только в моче, но и со стороны анализов крови и показателей обменных процессов (белкового, углеводного, жирового, солевого). Необходимо отметить, что только остро текущий пиелонефрит или его выраженное обострение обычно сопровождаются увеличе­нием скорости оседания эритроцитов и количества лейко­цитов в крови. Отсутствие этих изменений отнюдь не является свидетельством полной ликвидации воспаления в мочевых путях.

В зависимости от выраженности изменений осадка мочи, показателей бактериурии (выделения микробов с мочой), обменных сдвигов, анализов крови у детей, больных пие­лонефритом, принято условно выделять три степени ак­тивности процесса: первую, вторую, третью. Максимальная (третья степень) активность процесса характеризуется на­личием клинических симптомов болезни, резким увеличе­нием содержания лейкоцитов в моче, появлением в ней большого количества бактерий, а также значительным увеличением скорости оседания эритроцитов и повышением лейкоцитоза в крови, нарушением обменных процессов. При второй степени активности процесса отмечаются симптомы интоксикации организма (бледность, вялость, повышенная утомляемость) и менее выраженные изменения в моче и крови. Повышенной бактериурии уже может не быть. Первая степень активности процесса определяется только при очень внимательном обследовании ребенка, так как никаких внешних проявлений болезни обычно не бывает. В общем анализе мочи изменения также часто не обнару­живаются. И только исследование мочи по методам Ка­ковского—Аддиса, Амбурже или Нечипоренко (об этих ме­тодах читайте в специальном разделе брошюры) позволяет выявить скрыто протекающий процесс в мочевых путях.

Отсутствие каких-либо отклонений в состоянии ребенка, анализах мочи и крови позволяет говорить об отсутствии активности пиелонефрита (или о наступлении так называе­мой клинико-лабораторной ремиссии).

Мы не случайно так подробно останавливаемся на воп­росах активности воспалительного процесса. Родителям это необходимо знать для того, чтобы правильно ориентиро­ваться в вопросах лечения. Если у ребенка имеется третья степень активности процесса, целесообразно проводить ле­чение в условиях стационара, которое позже, при стихании активности процесса, будет продолжено в домашних ус­ловиях под контролем участкового врача-педиатра. Дети с первой степенью активности процесса могут быть на­правлены в местные специализированные санатории и дет­ские сады. В зависимости от состояния здоровья при пиелонефрите определяют физическую нагрузку, возмож­ность обучения в школе, показания к проведению профи­лактических прививок.

Большое значение для суждения о тяжести течения пие­лонефрита, его давности и прогнозе имеет исследование функциональной способности почек, например с помощью пробы Зимницкого (о том, как она проводится, рассказано в соответствующем разделе). Ее результаты дают воз­можность врачу определить степень сохранности концен­трационной функции почек, ритмичность их работы. Сни­жение относительной плотности мочи, монотонность ее показателей должны настораживать в отношении наруше­ния деятельности почек. Здоровый ребенок большую часть выпитой жидкости выделяет днем, меньшую — ночью. На­рушение такой закономерности свидетельствует об «уста­лости» почек и требует внимания к ребенку.

Необходимо подчеркнуть, что точная диагностика пие­лонефрита, выяснение его природы возможны только в условиях стационара, где применяют специальные методы исследования, например биохимические и рентгеноурологи­ческие. Последние необходимы для уточнения размеров почек, их анатомического строения, для определения нару­шения оттока мочи (подробно о рентгеноурологическом исследовании будет рассказано в соответствующем разделе). Используется метод радиоизотопной ренографии, который позволяет врачу получать данные о функции каждой почки в отдельности. Этот метод безвреден для организма ре­бенка. В наиболее тяжелых, трудных для диагностики случаях приходится прибегать к таким сложным исследо­ваниям, как биопсия почечной ткани, ангиография. Пока­занием для проведения биопсии почечной ткани являются те случаи болезни, происхождение которых не удается установить при помощи комплексного обследования ребен­ка. При ангиографии контрастное вещество вводится в крупные сосуды. Этот метод позволяет исключить пора­жение почечных сосудов, уточнить кровоснабжение почек.

В процессе длительного течения пиелонефрита происходит гибель действующих нефронов, они замещаются разраста­ющейся соединительной тканью. При этом почки уменьша­ются в размерах — «сморщиваются», что может привести к прогрессирующему падению очистительной функции по­чек, нарушению солевого и водного баланса в организме ребенка с последующим развитием уремии (отравление организма продуктами белкового обмена). Вот почему при обнаружении признаков пиелонефрита надо сразу же об­ращаться к врачу, чтобы не упустить драгоценное для лечения время.

« Подготовка и проведение сбора мочи для исследования характера заболевания почек ||| Строение и функция почек у детей »

Присвоена метка: почки