Лигатурный метод операции при свищах высокого уровня
Рубрика: Хирургическая проктология (колопроктология)В запущенных случаях сложных свищей прямой кишки иногда невозможно выполнить нашу типовую операцию (см. рис. 77, стр. 83) из-за плотной рубцовой ткани, окружающей широкий свищевой ход. Швы, которые мы накладываем в таких случаях на остаток свищевого хода, прорезываются. Для таких сложных запущенных свищей применяется лигатурный метод лечения.
Обезболивание — местное или комбинированный мисочный наркоз азеотропной смесью. Свищевой ход выделяется до стенки кишки и отсекается ножницами (рис. 83. 1). Полость раны и остаток широкого свищевого хода выскабливаются ложечкой и обрабатываются настойкой йода. Прямая кишка расширяется зеркалом. Со стороны раны через внутреннее отверстие свища в просвет кишки вводится изогнутый зажим Бильрота с лигатурой (рис. 83. 2). В просвете кишки конец этой лигатуры захватывается другим зажимом. Первый зажим удаляется, и лигатура выводится из кишки наружу. В последующем, лигатура будет затягиваться, передавливая постепенно сфинктер. Необходимо, чтобы эта лигатура при затягивании проходила точно сзади по копчиковому и спереди (у мужчин) по мошоночному шву. Если свищ располагается сбоку от кишки, необходимо с помощью дополнительного разреза, натравленного к средней линии, рассечь все ткани кзади от кишки до копчикового шва (рис. 83. 3). После этого концы лигатуры скрепляются вместе, но не затягиваются. Наружный угол большой раны ушивается. Раневая полость тампонируется марлевыми лентами, пропитанными мазью Вишневского (см. стр. 40). Мазевые перевязки и ванны, как обычно, после операций по поводу свищей (см. стр. 83). Настойка опия в течение 7 дней. Через 18—20 дней под местной анестезией 1% раствором новокаина начинается затягивание лигатуры, при этом вырезается желобок анальной слизистой и кожи (рис. 83. 4). Мазевая перевязка. Лигатура многоэтапно затягивается через день на резиновой трубочке (рис. 83. 5) до прорезывания сфинктера. Средний срок лечения в клинике 27— 28 дней.
Выздоровление после операции наступило у 90% больных. Слабость сфинктера наблюдалась у 12% оперированных чаще, чем при других операциях.
Лигатурный метод операций применяется также для лечения сложных свищей с множественными гнойными наружными отверстиями. Таких отверстий на коже промежности может быть 3—5—10—20 и более (рис. 84. 1). Внутреннее отверстие при такого рода свищах бывает одно — оно имеет кратерообразную форму и располагается обычно в задней крипте. В таких случаях операция производится под спинальной анестезией или масочным азеотропным наркозом. После введения в одно из отверстий раствора метиленовой сини, который обычно проникает в остальные отверстия, производится рассечение кожи промежности 2-мя, 3-мя или более разрезами через наружные свищевые отверстия. Группа тесно сидящих отверстий иссекается овальным разрезом. Гной грануляций удаляется из ран с помощью острой ложечки. С помощью пальца или зажима Бильрота в нижнем углу раны определяется широкий ход, идущий к внутреннему отверстию свища. Этот ход выскабливается, смазывается настойкой йода с помощью тупфера. Через этот ход в просвет кишки, который расширяется зеркалом, проводится с помощью зажима Бильрота шелковая лигатура (рис. 84. 2).
Угол раны доводится внизу до копчикового шва, чтобы лигатура расположилась строго по средней линии.
Точно такое же рассечение и выскабливание свищевых ходов производится на противоположной стороне промежности (рис. 84. 3). Все обширные раны тампонируются с мазью Вишневского (см. стр. 39). Перевязки через 3 дня, затем через 5 дней после операции, далее ежедневно после ванны. Настойка опия 7—8 дней. Затягивание лигатуры и постепенное прорезывание сфинктера начинается через 25 дней после операции (см. рис. 83. 4; 83. 5).
Рис. 83. Лигатурный метод операции:
1. Иссечение сложного свищевого хода из тканей промежности.
2. Проведение шелковой лигатуры из раны в просвет кишки.
3. Дополнительный разрез по нижнему краю раны до копчикового шва промежности.
4. Вид раны перед затягиванием лигатуры.
5. Лигатура затянута на подложенной резиновой трубке.
Рис. 84. Операция при множественных двусторонних свищах:
1. Задний двусторонний свищ прямой кишки с множественными наружными отверстиями.
2. Проведение шелковой лигатуры в просвет кишки после рассечения и выскабливания свищевых ходов.
3. Вид промежности после двустороннего рассечения свищевых ходов и проведения лигатуры
