МЗ: Медицина и Здоровье

Составлено доктором медицинских наук профессором И. К. Мурашовым.

Пороки развития прямой кишки и задне­проходного отверстия встречаются довольно редко — 1 случай на 5000—10000 новорож­денных детей.

В результате неправильностей эмбриональ­ного развития прямой кишки и заднепроход­ного отверстия возникает целый ряд патоло­гических форм, среди которых практическое значение имеют следующие: atresia ani, atre-sia ani et recti, atresia recti, atresia ani urethralis et vesicaiis, atresia ani vaginalis et vestibularis, atresia ani perinealis et scrotalis.

Atresia ani — задний проход закрыт про­зрачной, тонкой мембранной (рис. 139. 1).

Atresia ani ei vecti — заднего прохода нет; прямая кишка находится или в тазу, или в брюшной полости (рис. 139. 2, 139. 3}.

Atresia recti — заднепроходное отверстие есть, но прямая кишка не открылась и нахо­дится в тазу (рис. 139, 4).

Atresia ani urethralis et vesicaiis — заднего прохода нет; прямая кишка заканчивается свищом, который открывается или в уретру, или в мочевой пузырь (рис. 139. 5, 139. 6).

Atresia ani vaginalis et vestibularis — зад­него прохода нет; прямая кишка оканчивается свищом, который открывается или во влага­лище, или в преддверие влагалища (рис. 139. 7,8).

Atresia ani perinealis et scrotalis — заднего прохода нет; прямая кишка оканчивается свищом, который открывается или на коже про­межности, или на коже мошонки (рис. 139. 9, 10).

Лечение атрезий только хирургическое, опе­рация — проктопластика.

После операции накладывается гипсовая повязка на оба коленных сустава в положении разведения, голени согнуты под прямым уг­лом и подвешены к верхней перекладине кар­каса. Бедра приведены к животу. Повязкой создается покой операционной ране, а поло­жение на спине с согнутыми тазобедренными суставами уменьшает натяжение швов под­шитой прямой кишки (рис. 140). Рана в тече­ние всего времени остается открытой и сухой. Повязка накладывается на срок до двух не­дель.

Среди новорожденных детей сохраняется принцип фиксации и покоя, но накладывают­ся мягкие повязки на 7—10 дней.

Atresia ani. Атрезия заднего прохода. Опе­рация производится по витальным показаниям в первые 1—2 дня после рождения ребенка. Подготовки к операции не требуется. Поло­жение — на спине с валиком под крестец; бедра приведены к животу. Анестезия не нуж­на.

Мембрана, закрывающая просвет прямой кишки, рассекается продольно или крестооб­разно (рис. 141. 1) и затем иссекается полно­стью по краю заднепроходного отверстия (рис. 141. 2).

Atresia ani et recti. Атрезия заднего прохода и прямой кишки.

Операция производится сразу после рожде­ния ребенка в первые 1—2 дня.

Первый вариант: слепой конец прямой кишки находится в тазу. Положение на спи­не с валиком под крестец; бедра подведены к животу. Анестезия местная — ¹/₄%-ный новокаиновый раствор.

Продольный разрез промежности длиною 3—4 см. Тупо расслаивается клетчатка и вы­деляется слепой конец прямой кишки темно-зеленого цвета (цвет мекония). Накладыва­ются две шелковые держалки на кишку для

удобства мобилизации (рис. 142. 1). Мобили­зация достаточна, когда слепой конец кишки спускается за край кожи промежности на 1 — 2 см. Кишка фиксируется кетгутовыми швами в глубине таза, к мышцам. Поперечный разрез слепого конца кишки и освобождение от мекония и газов. Образовавшееся отверстие под­шивается к коже промежности 4-мя шелковы­ми матрацными швами, между ними — кетгутовые швы (рис. 142. 2). Рана смазывается .йодом и оставляется без повязки открытой. Повязка — на коленные суставы сроком 7— 10 дней.

Второй вариант: слепой конец прямой кишки находится в брюшной полости. Опера­ция — одномоментная проктопластика. Транс­ректальный разрез слева и внизу живота. Вскрывается брюшная полость, и мобилизу­ются прямая и сигмовидная кишки, как при брюшном моменте комбинированной экстирпа­ции прямой кишки у взрослых. Конец прямой кишки освобождается в тазу и затем выводит­ся из брюшной полости; он вскрывается, и кишка освобождается от мекония и газов. Кишка зашивается и на ней оставляются длин­ные держалки (рис. 143. 1). Продольный раз­рез промежности, где корнцангом тупо про­кладывается тоннель с выходом в брюшную полость. Кишка низводится за держалки на промежность (рис. 143. 2).

Операция — двух моментная проктопласти­ка. По витальным показаниям накладывается свищ на толстую кишку, выгоднее — поперечно-ободочную.

Второй этап операции производится в воз­расте 3-х лет или позднее и является повто­рением только что описанного одномоментно­го способа.

Кишечный свищ закрывается не позднее 3-х месяцев после проктопластики. Гипсовая по­вязка— на коленные суставы сроком до 2-х недель.

Atresia ani urethralis et vesicalis. Атрезия прямой кишки уретральная и пузырная.

Операция производится по витальным по­казаниям в первые 1—2 дня жизни ребенка. Подготовка к операции не требуется. Поло­жение — на спине с валиком под крестец; бедра приведены к животу.

I вариант: промежностная проктопластика, Свищ прямой кишки находится в мембранозной части уретры. Местная анестезия ¹/₄ %-ного раствора новокаина.

Продольный разрез промежности; тупо вы­деляется слепой конец кишки и свищевой ход (рис. 144. 1). Кишка и свищевой ход темно-зеленого цвета (цвет мекония). Выделенный свищ перевязывается двумя шелковыми лига­турами ближе к кишке, чтобы не получить су­жения уретры, и пересекается (рис. 144. 2). Кишка дополнительно мобилизуется и выво­дится на промежность. Остаток свища иссе­кается дополнительным круговым разрезом и
вскрывается кишка (рис. 144. 3). Фиксация кишки в глубине таза к мышцам. Образовав­шееся отверстие в кишке подшивается к коже промежности 4-мя шелковыми швами и до­полнительно кетгутовыми (рис. 144. 4). Рана смазывается йодной настойкой и оставляется без повязки, открытой.

Мягкая повязка сроком 7—10 дней — на коленные суставы.

II. вариант: промежностно-брюшинная проктопластика. Операция производится при alresi ani urethralis с локализацией свища в простатической части уретры и при atresia ani vesicalis.

Одномоментная проктопластика с трансрек­тальным разрезом слева внизу живота. Вскры­вается брюшная полость, мобилизуется пря­мая, ситовидная кишки и в тазу выделяется свищевой ход, соединяющий мочевой пузырь или уретру с кишкой (рис. 145. 1). Наклады­ваются две лигатуры и свищ пересекается (рис. 145. 2).

При переполнении кишки меконием и газами производится ее вскрытие, после чего кишка зашивается.

Продольный разрез промежности; тупо корнцангом проделывается тоннель с выхо­дом в брюшную полость. Кишка выводится через тоннель на промежность, где и фикси­руется, как уже указывалось выше (см. рис. 142. 2). Рана промежности оставляется без повязки, открытой. Рана брюшной полости зашивается наглухо.

Мягкая повязка, сроком 7—10 дней — «а коленные суставы.

При двух моментной операции вначале нак­ладывается свищ на толстую кишку — поперечноободочную — в первые дни жизни ре­бенка. Второй момент производится в возрас­те 3—5 лет и является повторением одномо­ментной операции. Свищ закрывается через 3 месяца после проктопластики. Гипсовая по­вязка — на коленные суставы сроком до 2-х недель.

Atresia ani vaginalis et vetsibularis. Атрезия заднего прохода — влагалищная и вестибу­лярная. Операции производятся с 6 месяцев и в более старшем возрасте. Предоперацион­ная подготовка состоит из очистительных клизм с помощью металлического катетера через свищ. Операции в обоих случаях произ­водятся на промежности. Наркоз — эфирно-кислородный. Положение — на спине с вали­ком под крестец; бедра приведены к животу.

Atresia ani vaginalis — продольный разрез промежности; тупо выделяется прямая кишка и свищевой ход во влагалище (рис. 146. 1). Свищ перевязывается двумя лигатурами и пересекается. Стенка влагалища дополнитель­но ушивается со стороны промежности (рис. 146. 2). Кишка мобилизуется и низво­дится на промежность. Остаток свища на кишке иссекается, и кишка фиксируется к коже промежности (рис. 146. 3). Рана про­межности оставляется без повязки, открытой. Гипсовая повязка — на коленные суставы до 2-х недель.

Atresia ani. vestibularis — разрез вокруг свища и книзу на промежность (рис. 147. 1). Шелковые держалки на свищ и широкая мо­билизация кишки на промежности. Кишка фиксируется в глубине таза к мышцам. Выде­ленный свищевой ход отсекается с участком кишки (рис. 147. 2) и, образовавшееся отвер­стие прямой кишки, вшивается в рану промеж­ности. Швы — на кожу промежности до входа во влагалище (рис. 147. 3). Рана промежно­сти оставляется без повязки открытой. Гипсо­вая повязка — на коленные суставы сроком до 2-х недель.

При наличии свища влагалища или vesti-bulum может наблюдаться правильно сформи­рованное заднепроходное отверстие. В этих случаях рекомендуется овальный разрез про­межности над заднепроходным отверстием с выделением и пересечением свища. Рана стен­ки влагалища к кишки ушивается отдельно.

Atresia ani perinealis et scrotalis. Атрезия заднего прохода — промежностная и мошо­ночная. Операция производится по витальным показаниям в первые 1—2 дня после рожде­ния ребенка. Положение — на спине с вали­ком под крестец, бедра приведены к животу. Местная анестезия ¹/₄%-ным раствором ново­каина.

Разрез вокруг свища и книзу на промежность (рис. 148. 1). Держалки — на свищ. Свищ выпрепаровывается за наложенные держалки, мобилизуется прямая кишка (рис. 148. 2). Выделенная кишка фиксируется в глубине таза к мышцам. Свищ отсекается с участком кишки и, образовавшееся отверстие в прямой кишке, вшивается в рану промежно­сти на обычном месте, как указывалось ранее (см. рис. 147. 3). Швы—«а кожу промежно­сти. Рана оставляется открытой. Мягкая по­вязка — на коленные суставы сроком 7—10 дней.

Рис. 139. Схемы атрезий заднего прохода и прямой кишки. Названия отдельных форм приведены в тексте.

Рис. 140. Схема наложения гипсовой повязки после операций на промежности у детей.

Рис. 141. Операция по поводу атрезии заднего прохода. (1, 2), см. текст.

Рис. 144. Операция при ректоуретральной атрезии (1, 2, 3, 4) см. текст.

Рис. 145. Операция при ректовезикальной атрезии (1, 2), см. текст.

Рис, 146 Операции при ректовагинальной атрезии (1, 2, 3), см. текст.

Рис. 147. Операция при ректовестибулярной атрезии (1, 2, 3), см. текст.

Рис. 148. Операция при ректоперинеальной атрезии (1, 2), см. текст.