Промежностная ампутация прямой кишки
Рубрика: Хирургическая проктология (колопроктология)Промежности а я ампутация прямой кишки применяется нами в тех случаях, когда брюшно-промежностные вмешательства имеют повышенный риск для жизни оперируемого, то есть у очень тучных людей, у стариков в возрасте от 70 до 80 лет и у лиц, имеющих общие или местные противопоказания к брюшно-промежностным вмешательствам. К ним откосятся некомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания, поражения легких, недостаточность печени и почек и т. п. В таких случаях мы выполняем операцию под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому.
Необходимым условием промежностной ампутации является требование, чтобы опухоль целиком, — т. е. и по верхнему полюсу своему, обводилась пальцем (при пальцевом исследовании) и чтобы она не была вколоченной.
Подготовка больного—как при операции на толстой кишке (см. 1-ую часть атласа).
Положение больного — на правом боку, причем ноги .согнуты в тазобедренных суставах и уложены ,на специальном столике (рис. 167).
Обезболивание — наркоз азеотротшой смесью или эфирно-кислородный, а также местная анестезия по А. В. Вишневскому, которую мы применяем, как только что сказано, у тяжелых или ослабленных больных с поражением важных для жизни органов.
Местная анестезия по А. В. Вишневскому обеспечивает при правильном выполнении полную нечувствительность.
При выполнении местного обезболивания важно, чтобы в пресакральное пространство было введено именно 150 мл 0,25»/о раствора новокаина, а в оба ишиоректальных и в область передней промежности — по 50 мл.
Техника выполнения местной анестезии по А. В. Вишневскому изображена на рис. 163.
В мочевой пузырь вводится постоянный катетер.
Анальное отверстие закрывается кисетным швом (см. рис. 157, 1).
Широкий разрез проводится по линии анестезии над крестцом, копчиком и, раздваиваясь по окружности заднего прохода, заканчивается на передней промежности (рис. 169. 1 схема). Кожа вокруг ануса отпрепаровывается внутри и сшивается над задним проходом 4—5-ю крепкими шелковыми швами, в узлы которых захватывается скатанный марлевый валик (рис. 169. 2). Нити не обрезаются — они в дальнейшем служат держалками, позволяющими смещать и вытягивать выделяемую прямую кишку.
Затем следует удаление копчика. Хирург углубляет рану над крестцово-копчиковой областью и отпреларовывает в обе стороны кожу и подкожную клетчатку. Ассистент разводит края раны крючками, а хирург острым скальпелем разделяет с обеих сторон боковые свяжи копчика и освобождает его (верхушку.
После этого верхушка копчика приподнимается щипцами и его внутренняя (вентральная) поверхность освобождается распатором на высоту до 5 см. Затем хирург вставляет шпадель под освобожденный копчик и отделяет его ют крестца с помощью долота и молотка (рис. ~169. 3).
После удаления копчика задняя поверхность прямой кишки с помощью тупфера тупо отодвигается кпереди в глубину и несколько отслаивается от передней поверхности крестца. В образовавшееся таким путем обширное ретроректальное пространство вводится на время большая марлевая салфетка (рис. 169. 4).
Далее, потягивая за нити-держалки, хирург углубляет рану промежности по окружности прямой кишки таким путем, чтобы большая часть ишиоректальной клетчатки осталась бы прикрепленной к прямой кишке (рис. 169. 5).
После остановки кровотечения хирург приступает к рассечению мышцы, поднимающей задний -проход (леваторав) (см. рис. 157. 3). Это делается под защитой пальца хирурга с предварительным пережиманием мышцы зажимом Бильрота (рис. 169. 6). После разделения леваторов по всей окружности производится гемостаз путем перевязки мышцы под зажимам Бильрота.
Затем хирург приступает к отделению передней поверхности кишки. У женщин влагалище отделяется от прямой кишки тупфе-ром и ножницами под контролем введенного во влагалище указательного пальца. Выделение передней стенки кишки у мужчин затруднено тем обстоятельством, что предстательная железа захватывается передней полуокружностью общей фасции прямой кишки (апоневроз Денонвилье). Здесь, ощупывая указательным пальцем левой руки предстательную железу и расположенный глубже катетер, хирург осторожно ножницами, держась ближе к кишке, рассекает общую ее фасцию и отделяет предстательную железу (с катетером) от передней стенки прямой кишки. Инъекции между кишкой и простотой раствора новокаина облегчает их разделение. Вслед за этим необходимо обычно захватить зажимами Бильрота и пересечь боковые связки прямой кишки (рис. 169. 7).
Введенная ранее в ретроректальное пространство марлевая салфетка удаляется. Кишка потягивается кпереди (влево от хирурга). В глубине раны хорошо видна задняя стенка прямой кишки с ее сосудами.
Сосуды эти захватываются в глубине зажимами Микулича, рассекаются между ними и перевязываются прочным шелком, лучше путем обкалывания (рис. 169. 8). Таким путем освобождается задняя полуокружность прямой кишки.
При низко сидящих опухолях (не выше 5-ти см от anus’a) можно ограничиться таким выделением кишки, ибо оно обуславливает ее удлинение на 5—1 см. В таких случаях следует отсечь дистальный конец кишки (на 8—9 см. от anus’а) с опухолью и пришить края кишечной культи к коже крестцовой раны (рис. 169. 9).
Однако в большинстве случаев приходится вскрывать брюшину по боковой или передней полуокружности кишки. Потягивая кишку вправо и на себя (см. схему положение больного), хирург рассекает с помощью длинных ножниц (рис. 169. 10} низведенный участок брюшины Дугласова кармана.
Края брюшинной раны захватываются зажимами Микулича, в Дугласов карман вводится указательный палец хирурга, и брюшина разрезается на пальце вокруг кишки по передней и обеим боковым ее полуокружностям. Кишка остается фиксированной к крестцу лишь задней своей поверхностью.
Для того, чтобы еще больше низвести кишку наружу из малого таза, необходимо перевязать и пересечь ее брыжейку. Ассистент потягивает кишку влево от хирурга, который захватывает зажимами Бильрота под контролем зрения сосуды брыжейки, пересекает их и перевязывает шелком. Таким путем, потягивая за нити-держалки, хирург может пересечь значительные участки брыжейки сигмы и вывести кишку вместе с опухолью наружу (рис. 169,11). Низведенная кишка перевязывается крепким шелком на 8—10 см выше опухоли и отсекается тотчас ниже лигатуры ножницами.
Края брюшины Дугласова кармана подшиваются в глубине раны 4—5 тонкими швами к серозе низведенной кишки по всей ее окружности (рис. 169,12).
Остатки мышцы, поднимающей задний проход, сшиваются друг с другом в левом углу раны. Перевязанная культя кишки отводится в правый угол раны на место удаленного копчика.
Полость малого таза после тщательного ге-ы ост а за рыхло тампонируется марлевой лентой, пропитанной мазью Вишневского.
Кожа раны промежности и ягодиц сшивается вместе с подкожной клетчаткой крепкими шелковыми швами, причем конец мазевого тампона выводится наружу на 3—4 см влево от культи кишки (рис. 169, 13).
После этого кишка вновь рассекается поперек тотчас выше лигатуры; края кишки захватываются зажимами, полость ее протирается Зо/о-й йодной настойкой, и культи подшивается 5—6 швами по всей окружности к краям кожной раны (см. рис. 169,9).
На операционную рану накладывается ватно-марлевая повязка. Постоянный катетер остается на 3—4 дня. Больному назначается настойка опия на 5 дней. Мазевый тампон удаляется из раны через 4—5 дней.
Рис. 167. Положение больного на правом боку; ноги согнуты в тазобедренном суставе и уложены на добавочный столик.
Рис. 168. Местное обезболивание по А. В. Вишневскому при промежностной ампутации прямой кишки.
Рис. 169. Промежностная ампутация прямой кишки по поводу рака.
1. Схематическое изображение линии разреза при промежкостной ампутации прямой кишки.
2. Кожа над анальным отверстием ушита 4 крепкими швами, в узлы которых захватывается скатанный марлевый валик.
3. Отделение освобожденного от связок копчика с помощью долота и молотка, рана широко разведена крючками.
4. Через широкую рану после удаления копчика в отслоенное ретроректальное пространство введена большая марлевая салфетка, останавливающая кровотечение.
5. Потягивая за нити-держалки, хирург отпрепаро-вывает прямую кишку вместе с окружающей ее ишиоректальной клетчаткой,
Рис. 169. Промежностная ампутация прямой кишки по поводу рака:
6. Под мышцу, поднимающую задний проход, подведен указательный палец хирурга, она рассекается над пальцем куперовскими ножницами.
7. Пересечение боковых связок прямой кишки на уровне предстательной железы.
8. Перевязка и рассечение сосудов; поперечное разделение клетчатки задней полуокружности кишки.
9. Культя сигмы подшита по всей окружности 5— 6 швами к краям кожной раны
Рис. 169. Промежностная ампутация прямой кишки по поводу рака:
10. Вскрытие брюшины Дугласова пространства, края рапы брюшины захвачены зажимом Микулича.
11. Низведение через промежностную рану освобожденной прямой кишки и значительного участка сигмы.
12. Сигма перевязана и отсечена; пришивание в глубине раны краев брюшины Дугласова кармана к серозной поверхности сигмы.
13. Кожная рана промежности зашита, тампон выведен влево от культи перевязанной кишки.
