МЗ: Медицина и Здоровье

Диагностический процесс начинается со сбора анамнеза. Как известно, основными элементами анамнеза являются история настоящего заболевания, история развития ребенка, включающая сведения о заболеваемости его вообще, история семьи (составле­ние родословной) и условия жизни ребенка. По всем этим раз­делам педиатр должен располагать исчерпывающей информацией, достаточной для диагностической гипотезы.

Сбор анамнеза больного ребенка — задача весьма сложная, так как в решении ее принимают участие врач-педиатр, родители Сольного ребенка и сам ребенок (для детей старших возрастных периодов). Степень участия больного ребенка определяется его возрастом. Учитывая традиционную, хорошо известную врачам-педиатрам схему сбора анамнеза, в настоящем разделе не пой­дет речь о составных частях его, а будут отмечены лишь особен­ности.

Следует подчеркнуть, что, помимо получения необходимых сведений о больном ребенке, сбор анамнеза, умение правильно и тактично вести расспрос, родителей способствуют созданию атмосферы откровенности и взаимопонимания между врачом и семьей ребенка. Кроме того, подобная атмосфера имеет и пси­хотерапевтический эффект. Для достижения ее следует учиты­вать конкретную ситуацию, сложившуюся вокруг ребенка, по возможности конкретизировать и индивидуализировать получение сведений о нем. Следовательно, собирать анамнез необходимо не при помощи казенных, сухих вопросов, а с большим участием к судьбе больного ребенка. В этом случае проявляется гибкость врачебного поведения, а сам врач-педиатр выступает в роли психолога.

Длительность сбора анамнеза, направление, в котором он осуществляется, зависят от конкретной обстановки и состояния больного ребенка. При необходимости оказания больному сроч­ной помощи анамнез имеет краткий, конкретный характер. Он содержит концентрированную информацию о заболевании и жиз­ни ребенка. С учетом этих сведений оказывается неотложная помощь. В остальных случаях детальный расспрос родителей или близких ребенку лиц делает беседу более откровенной, а следовательно, более информативной, создает чувство доверия к врачу. Это немаловажный психологический фактор, который, если ре­бенка лечат на дому, определяет выполнение всех предписаний врача, а тем самым и эффективность лечения. Наоборот, если сбор анамнеза проводят торопливо, без достаточного интереса к больному ребенку, доверие родителей к врачу постепенно исче­зает, и вполне возможно, что часть рекомендаций в отношении лечения и ухода за ребенком выполнены не будут.

Лучшим методом сбора анамнеза является предоставление возможности родителям высказывать свое мнение по существу заболевания и об особенностях их ребенка, а затем путем наво­дящих вопросов уточнять нужные для врача детали. Если роди­тели начинают рассказывать о не имеющих отношения к раз­витию заболевания фактах из жизни ребенка, то вежливо просят рассказывать о нужных для врача моментах.

Важно, в присутствии ли ребенка собирается анамнез. Речь идет о детях старшего возраста. Этот вопрос решается в зави­симости от конкретной обстановки. Например, при визите к боль­ному с признаками невротических реакций целесообразно вна­чале собрать анамнез у родителей в его отсутствие, а затем поговорить с самим больным. Но это не означает, что так сле­дует делать всегда. Разговаривая с больным ребенком, поль­зуются простыми, понятными словами, а вопросы ставят очень конкретно.

Важным является выяснение основных жалоб, свойственных данному заболеванию. Очень часто родители, да и сами больные дети, сообщают сведения о второстепенных жалобах и симпто­мах, уводя врача в сторону от фактов, имеющих диагностическое значение. Делается это не из желания что-то скрыть, а вследст­вие остроты и интенсивности субъективных ощущений. Например, при развитии пневмонии большее беспокойство вызывает высокая температура тела, а не учащенное дыхание.

Получение необходимых для врача сведений зависит от куль­турного уровня родителей, их образования, от традиций и обста­новки в семье. При конфликтной ситуации в семье, недостаточном культурном уровне или просто в силу большой тревоги за жизнь больного ребенка родители опускают существенные детали разви­тия заболевания и самого ребенка, умалчивают о некоторых фак­тах, имеющих значение для возникновения и течения болезни. В некоторых случаях, испытывая страх перед госпитализацией ре­бенка или длительным запрещением посещать школу, родители сознательно не сообщают нужных врачу сведений, забывая о том, что они тем самым наносят ребенку вред. В таких случаях от пе­диатра требуется большое искусство среди множества разобщен­ных сведений о больном отобрать необходимые для диагноза, прео­долеть барьер недостаточной откровенности.

Как известно, в педиатрическом анамнезе немаловажное зна­чение имеют сведения о развитии ребенка в раннем возрасте (пе­риоды новорожденности и грудной). Получить такие сведения порой очень сложно, так как родители забывают некоторые дан­ные или путают последовательность.

Во время сбора анамнеза обращают внимание на поведение ребенка, его реакцию на вопросы и ответы. Признаки волнения, расширение зрачков, увлажнение ладоней, побледнение или, на­оборот, румянец щек свидетельствуют о лабильности вегетатив­ной нервной системы, возможности функциональных расстройств нервной системы.

Все вышеизложенное является специфичным для педиатри­ческой практики.

Умело собранные и проанализированные анамнестические данные уже создают предпосылки к определенному диагнозу и оказывают неоценимую услугу педиатру.

Например, при упоминании матери о внезапно появившейся сыпи по всему телу без каких-либо предшествующих симптомов прежде всего предполагают наличие краснухи.

Если родители рассказывают о нарастающей слабости и вя­лости ребенка, сочетающейся с субфебрильной температурой тела и жалобами на боли в ногах, а эти жалобы появились спустя 2 нед после обострения хронического тонзиллита, то вполне естественно возникает предположение о ревматизме.

Если у школьника 7-го класса при врачебном осмотре выяв­лены повышение артериального давления при измерении на ру­ках и почти полное отсутствие пульса на ногах, а, со слов роди­телей, у мальчика иногда прослушивали шум в области сердца и были носовые кровотечения и головные боли, то можно выска­зать диагностическую гипотезу о наличии коарктации аорты.

В практической деятельности педиатра, конечно, встречаются и не столь типичные и достаточно ясные для диагностики слу­чаи, а более сложные, атипичные, но, тем не менее, тщательно собранный анамнез позволяет в большинстве случаев высказать предположение пусть не о каком-либо конкретном заболевании, а хотя бы о группе, типе заболеваний. Дальнейшее наблюдение за больным, детальное клиническое обследование позволят от­вергнуть, уточнить или подтвердить предположительный диагноз.

Все, о чем говорилось выше, касалось методических особенно­стей сбора анамнеза и очень важного раздела его — истории бо­лезни. Не меньшее значение имеет история жизни и развития ребенка (анамнез жизни). Знание этого раздела позволяет врачу оценить индивидуальные особенности ребенка, особенности фор­мирования конституционального соматотипа с его реактивностью, в частности с иммунобиологической реактивностью, определяю­щей возникновение и течение ряда заболеваний, особенно ин­фекционных.

В этом разделе уделяется большое внимание не только раз­витию ребенка после рождения, но и антенатальному периоду. Нередко формирование болезни, предрасположенности к какому-либо заболеванию осуществляется еще до рождения ребенка, в эмбриональном и фетальном периоде внутриутробного развития. Тесная связь материнского организма с развивающимся плодом создает такое положение, когда вредно действующий на организм матери фактор воздействует и на плод. В связи с этим важно получить сведения о течении беременности (о заболеваниях в период беременности, о применявшихся методах лечения).

Факт рождения ребенка недоношенным, тяжелые осложнен­ные роды, характеристика состояния новорожденного в раннем леонатальном периоде не должны оставаться без внимания. Не­доношенность, тяжелые осложненные роды, родовые травмы, асфиксия могут быть причиной поражений ЦНС, отставания в физическом и психическом развитии ребенка, анемии.

Характеристика заболеваемости (перенесенные заболевания), тяжесть их имеют немаловажное значение для формирования хронических процессов. Например, перенесенный в раннем дет­стве экссудативный диатез приводит у некоторых детей к тяже­лому нейродермиту в более старшем возрастном периоде, частые респираторные заболевания, в частности пневмонии, могут при­вести к хроническому бронхолегочному процессу.

Нормальному функциональному состоянию органов пищева­рения в немалой степени способствует правильное рациональное питание детей в раннем детстве. Оно же влияет на некоторые показатели физического развития, в частности на массу тела. Поэтому в анамнезе уделяется внимание вопросам организации питания ребенка как в первые месяцы его жизни, так и в после­дующие возрастные периоды. Нарушение основных принципов диететики ребенка обусловливает в ряде случаев снижение аппе­тита и отставание массы тела по сравнению с нормой. Установле­ние в анамнезе подобных нарушений позволяет исключить в ка­честве причин указанных жалоб органические поражения орга­нов пищеварения, а также дать родителям ребенка квалифици­рованные рекомендации.

Значительное место в анамнезе жизни ребенка занимают све­дения о физическом и психическом развитии его, о становлении двигательных навыков. Это относится, прежде всего, к повозраст­ной динамике массы тела, роста, двигательных навыков (первые шаги, самостоятельное хождение и т. д.). Что касается психи­ческого развития, то данные о времени узнавания матери и близ­ких, гулении, произнесении первых слов, интерес к игрушкам позволяют правильно оценить и эту сторону развития ребенка.

Правильному физическому и психическому развитию способ­ствуют условия жизни я быта ребенка. Выяснение неблаго­приятных факторов жизни и быта помогает педиатру установить причины возникновения некоторых заболеваний или предраспо­лагающих к ним моментов. Например, недостаточное пребывание ребенка на воздухе, слабое освещение комнаты, где он живет, создают предпосылки к развитию рахита. Малоподвижный образ жизни, длительный просмотр телевизионных передач, недоста­точные занятия физической культурой приводят к нарушениям осанки, а в сочетании с чтением в положении лежа — и к разви­тию расстройств аккомодации.

Последний раздел анамнеза — история семьи (генеалогический метод) позволяет педиатру выяснить наследственный фон ре­бенка. Упоминание родителей о наличии у них в роду аллергиче­ских заболеваний свидетельствует в какой-то степени о вероят­ности появления подобных реакции или заболеваний у ребенка. Это не означает наследственной передачи аллергических забо­леваний. По наследству передается не само заболевание, а пред­расположенность к нему.

Правильная оценка и сопоставление данных анамнеза позво­ляют врачу-педиатру создать рабочую диагностическую гипотезу с учетом индивидуальных особенностей организма данного ре­бенка. Объективное (физикальное) обследование, а в последую­щем по показаниям лабораторные, инструментальные и другие подсобные методы исследования подтвердят или уточнят эту гипотезу. Больному будет поставлен окончательный диагноз.

Установление диагноза больному ребенку представляет слож­ную задачу, в разрешении которой анамнез играет большую роль.

« ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА ||| ПИЩЕВОД КОРОТКИЙ ВРОЖДЕННЫЙ »