МЗ: Медицина и Здоровье

При выслушивании легких опре­деляются дыхательные шумы, обусловленные колебательными движениями альвеолярных стенок, голосовых складок и воздухо­носных путей в связи с прохождением по ним воздуха.

Характер этих колебаний меняется в различные возрастные периоды, что объясняется анатомо-физиологическими особенно­стями органов дыхания у детей. У новорожденных и детей перво­го полугодия жизни прослушивается ослабленное дыхание с не­которым преобладанием шума при вдохе; начиная со второго полугодия жизни и до 5 лет дыхательные шумы и при вдохе, и при выдохе прослушиваются усиленными, а у детей старше 5 лет дыхательные шумы постепенно становятся такими же, как у взрослых, при этом при вдохе они более отчетливы, чем при вы­дохе.

Дыхание у детей до 6 мес обозначается как ослабленное вези­кулярное, с 6 мес до 5 лет — как пуэрильное, старше 5 лет — ве­зикулярное. Появление пуэрильного дыхания объясняется недо­статочным развитием эластической ткани в легких и воздухонос­ных путях, малой длиной воздухоносных путей, вследствие чего расстояние от голосовой щели до терминальных отделов бронхов укорочено, узким просветом дыхательных путей и тонкостью стенок грудной клетки.

Правильной оценке прослушиваемых дыхательных шумов способствует соблюдение некоторых правил проведения этого ме­тода обследования детей: 1) прослушивание предпочтительнее проводить в положении ребенка стоя или сидя, так как эти по­ложения обеспечивают равномерное участие легких в акте дыха­ния; 2) в помещении необходимо создать тишину и поддер­живать температуру воздуха не ниже 22 °С, так как при более низкой температуре воздуха могут возникать фибриллярные по­дергивания отдельных мышечных волокон и даже групп, кото­рые являются источником посторонних звуков; 3) раструб стетофонендоскопа прижимается максимально плотно к грудной клет­ке, но не до болевых ощущений от давления на кожу, так как при этом ребенок ограничивает экскурсию грудной клетки и за­держивает дыхание, что влияет на характер звуковых явлений аускультации дыхательных путей; 4) целесообразно всегда про­водить сравнительное выслушивание легких, т. е. правого и ле­вого легкого над симметрично расположенными участками; 5) имеет определенное значение последовательность прослушива­ния легких — у детей лучше начинать прослушивание верхушек легких спереди (это имеет психологическое значение, так как ребенок видит и врача, и инструмент, убеждаясь в том, что ника­ких болевых и неприятных ощущений прослушивание не вызы­вает; если же начать прослушивание сзади, то ребенок, особенно первых лет жизни, всегда ассоциирует это с представлением об уколе или каком-нибудь другом неприятном воздействии), затем верхушек легких сзади, в межлопаточном пространстве и, переме­щая стетофонендоскоп вниз, нижнезадних отделов легких. Закан­чивают прослушивание легких в подмышечных областях. Особое внимание уделяется прослушиванию подмышечных областей.

Везикулярное дыхание. При этом типе дыхания при выслуши­вании выявляют мягкий дыхательный шум, при котором хорошо воспринимаются довольно продолжительный вдох и короткий вы­дох (по длительности выдох равен примерно 1/3 вдоха). Во мно­гом этот звуковой феномен зависит от колебаний альвеолярных стенок во время растяжения их при вдохе. Поэтому везикулярное дыхание называют еще альвеолярным.

Везикулярное дыхание по громкости различается над отдель­ными участками легких (над некоторыми оно прослушивается громким, над другими — приглушенным). Это зависит от различ­ного объема легких и от толщины грудной клетки. Как правило, слева оно более громкое, чем справа, где мышцы у подавляющего большинства детей несколько толще. Влияют на интенсивность везикулярного дыхания и конституциональные особенности орга­низма ребенка (более громким оно бывает у детей с астеническим телосложением, более глухим — с гиперстеническим).

Ослабление везикулярного дыхания может по­являться при заболеваниях как органов дыхания, так и органов средостения.

Одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания является сужение (стеноз) воздухоносных путей на уровне гор­тани, трахеи, бронхов и бронхиол в результате отека их слизистой оболочки, инородного тела, увеличенных лимфатических узлов, опухолей, увеличенных органов средостения, сдавления воспали­тельным инфильтратом. Отек слизистой оболочки вышеназван­ных отрезков дыхательного аппарата, особенно гортани, возника­ет как проявление аллергии, при термическом, химическом и травматическом повреждении.

Крайним вариантом сужения является полное закрытие про­света бронхов и бронхиол, в результате которого возникает ате­лектаз определенных участков легких и даже целой доли.

Ослабленное везикулярное дыхание появляется у больных в начальной фазе и фазе разрешения крупозной пневмонии, при бронхопневмонии. Это объясняется нарушением эластичности ле­гочной ткани и альвеолярных стенок тогда, когда воспалитель­ной инфильтрации их еще нет. Выраженная эмфизема легких со­провождается потерей эластичности этого органа, что также со­провождается ослаблением везикулярного дыхания.

Образование в плевральной полости жидкости (экссудатив­ного плеврита), проникновение в эту полость воздуха (пневмо­торакс) отжимают легкие в глубь грудной клетки, вследствие чего везикулярное дыхание становится ослабленным. При скоп­лении в плевральной полости значительного количества жидкости дыхание может отсутствовать полностью. Иногда при плеврите остается выраженное утолщение плевральных листков или на­ступает сращение их. При этом также появляется феномен ослаб­ления дыхания.

Из других факторов, приводящих к ослаблению дыхания, сле­дует отметить ожирение, резкое физическое ослабление, напри­мер при дистрофии, ослабление дыхательной мускулатуры в ре­зультате нервно-мышечных заболеваний.

Патологическое усиление везикулярного ды­хания может прослушиваться над здоровыми участками лег­ких, расположенными вблизи инфильтрированных участков вос­паленной легочной ткани,— это компенсаторное усиление дыха­ния. Иногда такое усиленное дыхание прослушивается над целым легким, если противоположное легкое значительно поражено вос­палительным процессом.

Усиленное везикулярное дыхание обнаруживается у больных диабетической комой, заболеваниями, сопровождающимися высо­кой лихорадкой.

Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания явля­ется прерывистое, или саккадированное, дыхание, характеризую­щееся тем, что вдох фрагментируется, осуществляется в несколь­ко приемов. Такое дыхание наблюдается у плачущих детей, когда вдох прерывается всхлипыванием. Прерывистое дыхание возни­кает вследствие того, что по ходу воздухоносных путей, в част­ности бронхов, имеются участки воспалительного отека слизистой оболочки. Поэтому струя вдыхаемого воздуха продвигается не­равномерно. Такой тип дыхания встречается иногда при бронхо­пневмонии.

Жесткое дыхание — это дыхание, при котором дыхательные шумы резко выражены, в равной степени хорошо прослушивает­ся как вдох, так и выдох.

Наиболее часто этот тип дыхания прослушивается при брон­хитах. Стойкое жесткое дыхание над одной из верхушек легких может иметь место в начальной стадии развития туберкулезного процесса. Иногда при бронхопневмонии, при которой развивается эндобронхит мелких бронхов и бронхиол XI тем самым сужива­ется просвет этих участков воздухоносных путей, также прослу­шивается жесткое дыхание.

Бронхиальное дыхание характеризуется тем, что выдох слы­шен сильнее и продолжительнее, чем вдох. Оно обозначается еще как ларинготрахеальное дыхание. Его можно слышать и у здо­рового ребенка над гортанью, приложив стетофонендоскоп к пе­редней поверхности шеи. Возникает бронхиальное дыхание в гор­тани в результате колебательных движений голосовых складок во время прохождения вдыхаемого воздуха. При этом во время вдоха голосовые складки расслаблены и колеблются более дли­тельно. Все эти моменты создают условия для грубого тембра бронхиального дыхания.

Патологическое бронхиальное дыхание появ­ляется при всех процессах в легких, сопровождающихся уплотне­нием легочной ткани. Уплотненная легочная ткань способствует лучшему проведению дыхательных шумов из крупных бронхов и развивается при воспалительной инфильтрации (при пневмонии, туберкулезе легких), ателектазе легких. Значительное накопле­ние жидкости в плевральной полости поджимает легкое, создавая так называемый компрессионный ателектаз, над которым при прослушивании также определяется бронхиальное дыхание. Ниже полосы бронхиального дыхания вообще никаких дыхательных шумов не слышно, что характерно для выпотных плевритов.

Следует подчеркнуть различие тембра бронхиального дыхания при инфильтративных изменениях в легочной ткани и при ате­лектазах. При первых бронхиальное дыхание грубое, более высо­кое, при вторых— тихое, низкое. Однако если ателектаз имеет обтурационное происхождение и полностью обтурирован приводя­щий бронх крупного калибра, то появляются немые аускульта­тивные зоны, над которыми дыхание вообще не прослушивается, а если и прослушивается, то проводного характера, с соседних участков легких, не ателектазированных.

Бронхиальное дыхание прослушивается при бронхоаденитах в области рукоятки грудины, в промежутке между VII шейным и IV—V грудными позвонками (симптом Д’Эспина).

Крупные полости в легких, большие мешотчатые ателектазы, сообщающиеся с бронхами, способствуют прослушиванию брон­хиального дыхания, так как они хорошо проводят дыхательные шумы, но бронхиальное дыхание при этом отличается мелодич­ностью и высоким по тембру звуком. Такое своеобразие оттенка дало основание назвать эту разновидность бронхиального дыха­ния амфорическим дыханием.

Глубинно расположенные в ткани легкого пневмонические очаги сопровождаются смешанным бронховезикулярным дыха­нием, которое объясняется тем, что пораженные, инфильтративные участки легких как источник бронхиального дыхания при­крыты воздушными нормальными участками легких, для ко­торых характерно везикулярное дыхание. Смешанное бронхове­зикулярное дыхание нередко прослушивается при бронхопнев­монии.