МЗ: Медицина и Здоровье

С целью определения функции органа зрения всех детей пе­риодически должен осматривать окулист. Однако некоторые из­менения глаз, орбит, век, мягких тканей, окружающих глазное яблоко, могут быть распознаны без применения специальных офтальмологических методик и инструментов педиатром.

По мере роста и развития организма ребенка совершенству­ется функция глаза и его аппарата. У недоношенного большую часть дня глаза закрыты, лишь периодически на непродолжи­тельный срок они полностью или частично открываются. На яр­кую световую вспышку эти дети реагируют морганием или крепким смыканием век. Глазные яблоки постоянно двигаются, фиксация их в одном положении осуществляется на очень незначитель­ное время.

Доношенный новорожденный способен различать свет и тем­ноту. На световую вспышку или на яркий свет он реагирует из­менением величины зрачка, морганием и сокращением musculus orbicularis oculi. Наличие зрачковой реакции указывает на то, что у таких детей уже функционирует аппарат периферического зрения, хотя центральный (корковый) аппарат еще функцио­нально незрелый.

В первые недели жизни ребенок большую часть суток спит, однако он открывает глаза на небольшие промежутки времени, фиксируя взгляд на окне, светлой стене или каком-нибудь ис­точнике света. Ребенок в этом возрасте способен к фиксации одного глазного яблока, в то время как другое находится в дви­жении (отклоняется в сторону). Начиная с 5—6-недельного воз­раста появляется способность к бинокулярной фиксации глаз, которая постепенно совершенствуется. Конвергирующая способ­ность глаз начинает развиваться с 2 мес.

В последующие месяцы ребенок начинает следить глазами за передвигающимися предметами, за матерью, которая переме­щается по комнате, затем рассматривает игрушки, свои руки, различает яркие цвета. Все эти явления свидетельствуют о со­вершенствовании функции органа зрения.

Глазные яблоки у большинства детей раннего возраста имеют относительно короткий переднезадний диаметр по срав­нению с таковым у детей более старших возрастных групп, вслед­ствие чего младенцы являются гиперметропами. С ростом глаз­ного яблока переднезадний диаметр увеличивается и гиперметропия исчезает. Рост глазного яблока прекращается к 10 годам.

Склеры. Окраска склер у детей синевато-белая, при этом чем младше ребенок, тем синеватый (голубоватый) оттенок склер больше выражен. При врожденном несовершенном остеогенезе (osteogenesis imperfecta) склеры имеют выраженную голубизну. Желтушное окрашивание склер появляется при нарушении об­мена билирубина.

При тяжелом течении коклюша могут возникать кровоизлия­ния в склеры.

Роговица. Врожденные аномалии развития роговицы раз­личают как по величине, так и по кривизне. Так, описана ано­малия типа мегалокорнеа, или макрофтальмия, которая наблю­дается у мальчиков и выражается в увеличении диаметра рого­вой оболочки, так же как и глубины передней глазной камеры. Иногда отмечается подвывих хрусталика.

Увеличение размеров роговицы (горизонтальный диаметр пре­вышает 11 мм) наблюдается при врожденной (первичной) гла­укоме. Расстояние между роговицей и радужкой увеличено (уве­личение объема передней глазной камеры). Указанные измене­ния роговицы сочетаются с постоянным расширением зрачков и бело-голубой окраской склер. Могут иметь место истончение ро­говицы, фотофобия, блефароспазм. У некоторых больных эта разновидность глаукомы сопровождается развитием катаракты.

Облаковидное помутнение роговицы встречается при врожден­ном сифилисе, болезни Гурлер, цистинозе.

При сифилисе помутнение роговицы возникает как результат интерстициального кератита. Помутнение имеет красновато-се­рый оттенок. Наблюдаются интенсивно выраженные фотофобия, блефароспазм и слезотечение. Около края роговицы инъециру­ются сосуды. Иногда развивается увеит. Процесс обычно одно­сторонний.

В случае цистиноза помутнение роговицы появляется вслед­ствие выпадения кристаллов цистина в роговицу. При туберку­лезе может развиваться фликтенулезный кератит.

Изъязвление роговицы вызывается вирусом герпеса и харак­теризуется появлением желтоватых или сероватых инфильтратов в ней. Вначале они локализованы, затем начинают увеличивать­ся, нарушая целость роговицы (ползучая язва). Появление инфильтратов с последующим образованием язв сопровождается расширением кровеносных сосудов конъюнктивы, интенсивными болевыми ощущениями в глазу, светобоязнью, блефароспазмом и обильным слезотечением.

Зрачки. У здоровых детей, начиная с периода новорожденности, при воздействии на глаз света зрачки суживаются, что имеет большое диагностическое значение. Потеря зрачковых рефлексов наступает при коматозных состояниях, являясь при­знаком постепенного развития клинической смерти.

Неодинаковая ширина зрачков (анизокория) в сочетании с вялой реакцией на световой раздражитель отмечается при тубер­кулезном менингите, а иногда при опухолевом росте по ходу оптического тракта.

Появление одностороннего сужения зрачков указывает на поражение шейного отдела симпатических ганглиев. Однако зрачковый рефлекс полностью не исчезает. При новообразовании в головном мозге появляется синдром Горнера, включающий су­жение зрачка, легкое опущение верхнего века и энофтальм. Синдром развивается с одной стороны.

Иногда как осложнение при остром среднем отите возникает глазосимпатический паралич, выражающийся в легком птозе верхнего века и сужении зрачка.

Асимметрия зрачков может указывать на одностороннее по­вреждение головного мозга. Расширение одного зрачка наводит на мысль о локализованном внутричерепном кровоизлиянии.

Расширение зрачков наблюдается также при глаукоме, рас­пространенной ретинобластоме. При этом определяется зрачко­вый рефлекс типа «кошачьего глаза» (зрачок принимает щелевидную форму), а также развивается прогрессирующее падение остроты зрения. Расширяются зрачки при отравлении атропином и атропниоподобными соединениями и препаратами, а также бар­битуратами.

Передозировка морфина гидрохлорида сопровождается резким сужением зрачков до величины булавочной головки. Величина зрачков имеет значение при дифференциальной диагностике гипергликемической (диабетической) и гипогликемической комы (при гипергликемической коме зрачки чаще сужены, при гипогликемической — расширены).

Хрусталик. У детей может наблюдаться смещение хруста­лика (при синдроме Марфана), сопровождаясь при этом миоппеп. При синдроме Маркезани (по многим признакам противополо­жен синдрому Марфана) хрусталик меньше нормального и соче­тается с миопией и глаукомой. Нередко при синдроме Маркезани хрусталик также смещен.

В детском возрасте возможно образование и катаракт. Они могут быть врожденными и приобретенными. Величина врож­денных катаракт очень различна. Они могут быть двусторонни­ми полными, двусторонними неполными, односторонними. При­чинами врожденных катаракт являются краснуха, которую мать перенесла в период беременности, и токсоплазмоз. Однако в большинстве случаев причины остаются неизвестными.

Приобретенными катарактами в ряде случаев сопровожда­ются увеиты, проникающие ранения глазного яблока, галактоземия, гипопаратиреоз, сахарный диабет. Нередко катаракта развивается у детей с болезнью Дауна.

Радужка. У детей могут встречаться врожденные колобомы — отсутствие части радужки. Обычно они сочетаются с на­рушениями развития хрусталика, сетчатки.

При болезни Вильсона (гепатолеитикулярной дегенерации) на лимбе роговицы появляется кольцо коричневого или серо-зеленого цвета. Появление подобного кольца обнаруживается с одной или с двух сторон, оно может быть замкнуто или незамк­нуто.

При таких заболеваниях, как сифилис, бруцеллез, лептоспироз, ревматоидный артрит, туберкулез, коллагенозы, иногда про­исходит поражение радужки, вследствие чего возникают ириты или иридоциклиты. Эти поражения проявляются обесцвечива­нием отдельных участков радужки, сужением зрачка, инъециро­ванием цилиарных сосудов, светобоязнью, болевыми ощуще­ниями в глазу, снижением остроты зрения. На задней поверх­ности роговицы иногда обнаруживается облаковидное помут­нение.

Увеиты встречаются как осложнения при системных заболе­ваниях соединительной ткани, саркоидозе, сифилисе, бруцеллезе, лейкозах, менингитах, туберкулезе. Хориоретиниты иногда обна­руживаются при токсоплазмозе, цитомегалической болезни, сифи­лисе и туберкулезе.

Симптом «заходящего солнца», при котором радужка скрыва­ется за нижнее веко, наблюдается у недоношенных, при разви­тии ядерной желтухи, гидроцефалии, поражении головного мозга. Этот симптом хорошо выявляется при быстром изменении поло­жения тела ребенка (из сидячего в положение лежа на спине). При этом глазное яблоко поворачивается вниз таким образом, что нижнее веко полностью прикрывает как зрачок, так и радужку.

Сетчатка. Изменения, происходящие в сетчатке при целом ряде заболеваний, имеют самостоятельное диагностическое зна­чение. Однако при офтальмоскопии они обнаруживаются мето­дом, которым, к сожалению, не владеют врачи-педиатры.

У детей поражения сетчатки наблюдаются часто. Они выра­жаются прежде всего в кровоизлияниях при субдуральной гема­томе, гиповитаминозе и авитаминозе С, геморрагических диате­зах. Кровоизлияния в сетчатку и отек ее происходят при тром­бозе кавернозного синуса, гипертензивных кризах, например при остром диффузном гломерулонефрите, иногда сахарном диабете, системной красной волчанке.

У детей, страдающих сахарным диабетом, иногда выявляется жировая дегенерация сетчатки, а в случае заболевания лейко­зом — лейкемическая инфильтрация.

В первые годы жизни может наблюдаться весьма тяжелое поражение сетчатки — ретинобластома (односторонняя или дву­сторонняя). Сетчатка поражается также при туберкулезе, нейрофиброматозе, а с вовлечением слепого пятна — при синдроме Тея — Сакса, Ниманна — Пика (при этих заболеваниях офталь­москопически выявляется характерный симптом — вишнево-крас­ное пятно).

Наконец, в случае синдрома Лоренса — Муна — Бидля появ­ляется пигментный ретинит, характеризующийся пигментацией сетчатки, дегенерацией и атрофией ее.

Светобоязнь. Этот симптом может наблюдаться при конъ­юнктивите, ирите, язвенных поражениях роговицы, фликтенулез­ном и интерстициальном кератите, альбинизме, акродинии, цистинозе, врожденной глаукоме, при инородных телах в глазу, отравлении свинцом и его соединениями.

Нистагм — ритмичный осцилляторный тремор глазных яблок. Он может быть горизонтальным, вертикальным и враща­тельным.

Нистагм возникает вследствие неврологических, вестибуляр­ных и глазных нарушений или заболеваний. Из неврологических факторов следует отметить энцефалит, атаксию Фридрейха, ту­беркулезный менингит, опухоли головного мозга, болезнь Верднига — Гоффманна. Горизонтальный нистагм чаще свидетельст­вует об опухолях задней половины мозжечка или в гемисфере его. При этом нистагм появляется не спонтанно, а когда больной фокусирует свой взгляд на одну точку. Нистагм появляется у де­тей с церебральным параличом или органическими поражения­ми головного мозга, а также при тяжелом, сопровождающемся интоксикацией, течении инфекционных болезней, при отравле­нии лекарственными препаратами.

Нистагм вестибулярного происхождения обычно обнаружива­ется при лабиринтите.

К появлению нистагма приводят некоторые заболевания са­мого органа зрения (катаракта, астигматизм, расстройства реф­ракции, слабость глазодвигательных мышц).У детей, родившихся слепыми или потерявших зрение в раннем детском возрасте, нистагма глазной этиологии не бывает.

Косоглазие. Легкая степень косоглазия свойственна де­тям первых месяцев жизни до тех пор, пока не разовьется коор­динация движений глазных яблок. Обычно это происходит в воз­расте 3—6 мес.

К появлению косоглазия предрасполагает значительное коли­чество факторов. Оно развивается при повреждении и поражении головного мозга, повреждении и нарушении функций мышц, обес­печивающих движения глазных яблок, при нарушении рефракции одного из глаз, при врожденных аномалиях строения и функции органа зрения, церебральных параличах у детей млад­шего возраста, болезни Вердинга— Гоффманна (расстройство иннервации глазодвигательных мышц). Острое косоглазие может появиться у детей с внутричерепным кровоизлиянием, абсцессом или опухолью головного мозга, менингитами, энцефалитом, полио­миелитом, дифтерией, корью, миастенией.

Различают следующие виды косоглазия: 1) эзотропия — кон­вергентное (сходящееся) косоглазие, при котором глазные ябло­ки поворачиваются внутрь; 2) экзотропия — дивергентное (рас­ходящееся) косоглазие, при котором глазные яблоки поворачи­ваются кнаружи; 3) гипертропия — отклонение глазного яблока вверх; 4) гипотропия — отклонение глазного яблока вниз; 5) эзофория — тенденция к конвергированию; 6) экзофория — тенденция к дивергированию. Эзо- и экзофория превращаются в выраженное косоглазие, когда ребенок эмоционально утомлен и напряжен или болен каким-либо заболеванием.

Экзофтальм может быть односторонним и двусторонним. Экзофтальмом сопровождаются такие заболевания, как тиреоток­сикоз, нейрофиброматоз, переднее менингоцеле, энцефалоцеле, тромбоз кавернозного синуса, болезнь Хенда — Шюллера — Крис­чена, артериовенозная аневризма ретробульбарного пространства, кровоизлияния в глазницу и заднеглазничное пространство раз­личного происхождения, черепно-лицевой дизостоз, преждевре­менное срастание черепных швов, фиброзная дисплазия костей лицевого черепа, перелом основания черепа.

Экзофтальм появляется и вследствие развития опухолевых процессов в глазнице и органе зрения, в частности метастазирования нейробластомы в область орбиты, ретинобластомы, саркома орбиты, глиомы области хиазмы зрительного нерва, опу­холей и абсцессов в заднеорбитальной области. Редко встречается экзофтальм вследствие развития лейкемических инфильтратов в области орбит, хлоромы.

Прогрессирующий односторонний экзофтальм в сочетании со снижением остроты зрения развивается у больных с первичной внутриорбитальной глиомой.

Внутриутробно развившаяся глаукома сопровождается уве­личением глазных яблок, что создает видимость экзофтальма.

Обратное экзофтальму состояние — западение глазных яб­лок— наблюдается при тяжелой дистрофии, резком обезвожива­нии организма ребенка и при крайне тяжелом (агональном) со­стоянии. Микрофтальмия может развиться при дисплазии сетчат­ки, энцефалоглазной дисплазии, токсоплазмозе, ретролептальной фиброплазии.

Чрезвычайно редко встречается врожденное отсутствие гла­за — анофтальмия.

Эпикантус. При эпикантусе внутренний угол глазной щели может быть прикрыт складкой кожи, имеющей полулунную форму. У некоторых новорожден­ных он может обнаруживайся без каких-либо заболеваний, исчезая через 1 — 3 мес (рис. 6).

Выраженный эиикантус на­блюдается при болезни Дауна, ос­таваясь в течение продолжитель­ного времени. Кроме того, он встречается у детей с врожденным птозом, при тяжелой гиперкальциемии детей раннего возраста, мышечной форме гликогеновой бо­лезни.

Врожденная аномалия разви­тия клиновидной кости черепа приводит к образованию широкого уплощенного основания носа в сочетании с широко расставленными глазами (глазной гипертелоризм). Нередко гипертелоризм сопровождается отставанием в умственном развитии (но не во всех случаях), может наблю­даться при анемии Блекфена — Дайемонда.

Необычно широко посаженные глаза в сочетании с широкой переносицей, смыкание бровей, гетерохромия радужки, врожден­ная глухота характерны для синдрома Варденбурга. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу с вариабельной экс­прессивностью.

Слезные железы и слезно-носовой канал. Слезы появляются у ребенка, как правило, на 3-м месяце после рожде­ния. К усиленному слезотечению приводят конъюнктивит, вос­паление слезной железы (дакриоцистит) и слезовыводящего ка­нала. Слезотечение наблюдается также при аллергических реак­циях, инородных телах в глазах, закупорке слезно-носового канала, экзофтальме.

Отсутствие слез или резкое уменьшение их количества на­блюдаются при вегетативной дисфункции. Особенно это показа­тельно при плаче ребенка (плач без слез).

Конъюнктива. Наиболее часто в детской практике при­ходится встречаться с воспалением слизистой конъюнктивы — конъюнктивитом.

При несоблюдении профилактических мероприятий может развиться гонорейный конъюнктивит (бленнорея новорожден­ных). При этом, наряду с гнойным отделяемым на слизистой оболочке, определяется отечность и уплотнение век.

Конъюнктивиты наблюдаются при кори, аденовирусной ин­фекции, гриппе, несколько реже при коклюше, ветряной оспе, эпидемическом цереброспинальном менингите, лептоспирозе, в последнем случае часто сочетаются с притом и иридоциклитом. При аденовирусной инфекции, наряду с конъюнктивитом, име­ются симптомы назофарингита и лимфаденита.

Аллергический конъюнктивит чаще наблюдается поздней вес­ной и летом и, как правило, сопровождается выраженным зудом, обильным слезотечением и светобоязнью. Прекращается после прекращения воздействия аллергена.

Эпидемический кератоконъюнктивит характеризуется появ­лением выступающих над конъюнктивой фолликулов, наряду с отеком век и конъюнктивы глазных яблок, слезотечением, све­тобоязнью, зудом и болью в глазах. Иногда на конъюнктиве обнаруживается псевдомембранозный налет и отмечается лимфаденопатия.

Односторонний конъюнктивит может возникать при глазоже­лезистой форме туляремии. При этом обращает на себя внимание резкое увеличение шейных лимфатических узлов и лимфатиче­ских узлов, расположенных в клетчатке перед ушной рако­виной.

Кровоизлияния в конъюнктиву могут появляться при гемор­рагических диатезах, после травмы, при тяжелых пароксизмах коклюшного кашля, а также как проявление тромбоэмболии, на­пример при подостром септическом эндокардите.

Бледность конъюнктивы всегда возникает при анемиях.

Веки. Наиболее часто встречается опущение век, или птоз. Птоз бывает двусторонним и односторонним, врожденным и при­обретенным. При врожденном птозе происходит аплазия ядер нервов, обеспечивающих движение век. Приобретенный птоз нередко возникает вследствие туберкулезного менингита, семей­ной миастении, полиомиелита, энцефалита, синдрома Горнера, паралича глазодвигательного нерва.

Псевдоптоз наблюдается у больных с параличом верхней прямой мышцы глазного яблока.

Блефариг возникает при себорейном дерматите, стафилокок­ковых кожных заболеваниях. Стафилококки иногда вызывают изолированный блефарит.

Отечность век и мягких околоорбитальных тканей наблюда­ется у детей, страдающих частыми ОРВИ, хроническим синуитом, ангионевротическим отеком, ноллинозом. Отечность околоорбитальных мягких тканей возникает при остром этмоидальном сннуите. Умеренная припухлость век обнаруживается при кок­люше (особенно после кашлевого пароксизма), кори, инфекци­онном мононуклеозе, дерматомиозите (последний сопровождается покраснением век), гломерулонефрите (особенно протеинурической форме), трихинеллезе (в случае инвазии паразита в ске­летную мускулатуру), гиповитаминозе С, остеомиелите лобной кости, новообразованиях в средостении, увеличении лимфатиче­ских узлов средостения вследствие сдавления вен, обеспечиваю­щих отток крови от лица, а также при слипчивом перикар­дите.

« Ухо ||| Кости черепа, швы, роднички, ассиметрия костей головы »