МЗ: Медицина и Здоровье

В отличие от взрослых голос у детей слабый и всегда имеет высокую тональность, вследствие чего определение голосового дрожания у них затруднительно. Кроме того, оно определяется у детей, которые уже хорошо про­износят букву «р». У детей раннего возраста голосовое дрожание определять лучше при громком крике или плаче.

Феномен голосового дрожания появляется в результате ко­лебаний голосовых складок. Эти колебания передаются через воздух, заполнявший воздухоносные пути.

Усиление голосового дрожания определяется при патологиче­ских процессах в легочной ткани, сопровождающихся уплотнени­ем ее, что бывает при пневмониях сливного характера, а также при образовании полостей в легких.

Ослабление голосового дрожания, иногда до полного отсутст­вия, происходит при плевритах, ателектазах легких, пневмоторак­се, закупорке просвета бронхов, опухолях плевры.

Однако ослабление голосового дрожания может зависеть от причин, не связанных с патологическими процессами в органах дыхания, а также от таких факторов, как ожирение (толстая жи­ровая подкожная клетчатка), отечность кожи, резкая физическая слабость.

С помощью пальпации грудной клетки можно иногда опреде­лить шум трения плевры. Этот феномен легче выявляется при грубых фибринозных наложениях на плевральных листках и в детском возрасте наблюдается редко.

При пальпации грудной клетки можно выявить и признаки подкожной эмфиземы в виде характерного похрустывания.

Изменения границ долей легких и подвижности легочных краев. Определение этих показателей имеет определенное диагно­стическое значение при заболеваниях легких и плевры.

По данным Ю. Ф. Домбровской (1957), граница правого лег­кого спереди проходит по подмышечной линии — IX ребро, по сосковой линии — V ребро; левого легкого — по подмышечной линии — IX ребро.

Сзади границы правого и левого легкого проводят на уровне остистого отростка X—XI грудных позвонков.

По данным кафедры пропедевтики детских болезней II Мос­ковского ордена Ленина государственного медицинского инсти­тута им. Н. И. Пирогова, верхняя граница легких зависит от воз­раста ребенка. Так, у детей до 7—8 лет она не выходит за пре­делы грудины, а следовательно, не определяется. Что касается нижней границы, то она располагается на следующем уровне: по сосковой линии справа — VI ребро; слева — левое легкое огибает сердце, отходит от грудины на уровне IV ребра и круто спуска­ется вниз; по средней подмышечной линии справа — VIII ребро, по лопаточной линии справа — IX—X ребро, слева — X ребро; по околопозвоночной линии и справа, и слева — на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Для диагностики поражений легких большое значение имеет знание топографии долей легких. Как известно, левое легкое со­стоит из двух долей, правое — из трех. На переднюю поверхность грудной клетки проецируется слева верхняя доля, справа — верх­няя и средняя (условной границей между ними является IV реб­ро), на боковые поверхности грудной клетки слева проецируются две доли, справа — три доли; на заднюю поверхность проециру­ются верхняя и нижняя доли с обеих сторон (границей между ними является линия, соединяющая III грудной позвонок с точкой пересечения IV ребра с задней подмышечной линией). Диагно­стическое значение имеет опреде­ление ширины полей Кренига, т. е. полосы ясного перкуторного зву­ка шириной до 6 см, идущей от плеча к шее. Слева поле Кренига несколько шире, чем справа (рис. 24).

Изменение границ легких в основном касается положения нижней и высоты расположения верхушек легких, а следовательно, ширины полей Кренига.

Смещение нижней границы легких вниз опре­деляется расширением легких или опущением их. Опущение лег­ких наблюдается довольно редко. Оно может быть при значитель­ном энтероптозе и низком стоянии диафрагмы. Более часто встре­чается расширение легких вследствие таких заболеваний, как эмфизема легких, бронхиальная астма (особенно на высоте при­ступа), хронический застой крови в малом круге кровообраще­ния. При развитии последнего легочная ткань теряет свою эла­стичность. Нижние границы легких опускаются вниз при пара­личе диафрагмального нерва.

Ложное одностороннее смещение нижней границы легкого появляется при пневмотораксе (ложное потому, что определяе­мый при перкуссии тимпанический звук объясняется распростра­нением воздуха в нижний плевральный синус, что создает впе­чатление расширения легкого). Однако само легкое оттесняется вверх скопившимся в плевральной полости воздухом.

Смещение нижней границы легких вверх мо­жет обнаруживаться при уменьшении массы самих легких вслед­ствие сморщивания и рубцевания нижних долей (подобные про­цессы развиваются при туберкулезе легких, хронической пневмо­нии, как исход деструктивной стафилококковой пневмонии). Сме­щение происходит также при скоплении жидкости в плевральной полости, в результате которого легкое оттесняется кверху (кон­фигурация нижней границы легких при этом зависит от харак­тера плевральной жидкости), при поднятии диафрагмы вверх вследствие повышения внутрибрюшного давления (асцит, метео­ризм, ожирение, опухоли в брюшной полости, гепатомегалия, спленомегалия), уплотнении нижней доли легкого в результате крупозной пневмонии или сливных бронхопневмонических очагов (в результате этого процесса создается иллюзия поднятия легоч­ного края вверх из-за тупости легочного звука над инфильтративными очагами).

Смещение верхушек легких вверх и расширение полей Кренига наблюдаются при эмфиземе легких, во время при­ступа бронхиальной астмы.

Смещение верхушек легких вниз, а следовательно, и сужение полей Кренига происходит при рубцевании ткани легких в результате туберкулезного процесса, при инфильтративных процессах в верхушках легких.

При эмфиземе легких отмечается изменение передних краев легких, так как расширение легких при этом патоло­гическом процессе способствует прикрытию области сердца ле­гочной тканью. Результатом является уменьшение сердечной ту­пости. Смещение передних краев легких кнаружи наблюдается при рубцовых изменениях в легких и оттеснении легких расши­ренным сердцем при кардиомегалии различного происхождения. Подобные изменения передних краев легких возникают при опу­холях в средостении, при выпотных перикардитах. Эти заболева­ния, как правило, сопровождаются повышением внутригрудного давления, вызывающего незначительное спадение легочной ткани.

Подвижность легочных краев при некоторых заболеваниях ограничивается, что также используется с диагностической це­лью. Однако определение этого клинического показателя практи­чески невозможно осуществить у детей раннего возраста.

Основными патологическими процессами, которые ограничи­вают или полностью прекращают подвижность легочных краев, являются эмфизема легких, бронхиальная астма, рубцевание ле­гочной ткани, вызванное туберкулезом легких или хронической пневмонией, отек легких, плевральные спайки, гидроторакс, пнев­моторакс, облитерация плевральной полости, параличи диаф­рагмы.

« Изменение перкуторного легочного звука. Заболевания органов дыхания ||| Одышка. Заболевания органов дыхания »