МЗ: Медицина и Здоровье

Осмотр и обследование живота у детей, особенно раннего воз­раста, требуют большого терпения и осторожности, так как ре­бенок при этом проявляет тревогу, сопротивляется, кричит (пла­чет). Естественно, что при таких условиях получить достаточно объективную информацию бывает очень трудно, а иногда невоз­можно. Только достижение доверия ребенка, хорошие взаимоот­ношения с ним позволяют провести тщательное обследование живота. Что касается самых маленьких, то необходимо выбрать время, когда ребенок находится в спокойном состоянии.

Осмотр живота дает при ряде патологических состояний до­статочно информативные диагностические данные. Раздражение брюшины сопровождается резким ограничением движений перед­ней брюшной стенки при акте дыхания. Передняя брюшная стенка становится уплощенной, иногда ладьевидной. Ребенок лежит почти неподвижно на спине.

Видимая перистальтика различных отделов желудочно-кишеч­ного тракта наблюдается при обструктивных патологических процессах (непроходимость). Усиленная перистальтика желудка, распространяющаяся слева направо, форма желудка в виде «пе­сочных часов» являются характерными симптомами пилоростеноза у детей раннего возраста.

Усиленная видимая перистальтика в сочетании со рвотой на­блюдается у детей с незавершенным поворотом кишечника, атрезией или сужением двенадцатиперстной кишки, язвенной болез­нью двенадцатиперстной кишки, пищевой аллергией.

Расширение сети подкожных поверхностных вен свидетель­ствует о затруднении оттока крови по системе нижней полой или воротной вены, что происходит при врожденных и приобре­тенных пороках сердца с перегрузкой правых отделов сердца, циррозе печени, портальной гипертензии.

Живот увеличивается при накоплении жидкости в брюшной полости (асцит), резком вздутии кишечника (метеоризм), уве­личении органов брюшной полости, наличии новообразований или кист в брюшной полости, гипотонии мышц передней брюшной стенки.

Основными симптомами асцита являются напряженность брюшной стенки, смещающаяся в зависимости от положения тела тупость (если количество жидкости невелико), симптом волно­образного перемещения асцитической жидкости при поколачивании по брюшной стенке.

Асцитом сопровождаются такие заболевания, как недостаточ­ность кровообращения при пороках сердца и тяжелом поражении миокарда, слипчивый перикардит, нефротическая форма гломе- рулонефрита, цирроз печени, лейкозы в терминальном периоде, лимфогранулематоз, перитониты (в частности, туберкулезный), облитерирующий флебит печеночных вен. Кроме перечисленных заболеваний, асцит развивается при дистрофиях вследствие не­достаточного поступления белка (проявление общих безбелковых отеков), злокачественных новообразований в органах брюшной полости, сдавлении лимфатических сосудов и вен (рис. 13).

Причины образования асцита многочисленны, они зависят от конкретного заболевания. Тем не менее можно отметить следую­щие патофизиологические механизмы, приводящие к накоплению жидкости в брюшной полости: 1) повышение гидростатического давления в системе воротной вены; 2) повышение проницаемо­сти капилляров органов брюшной полости; 3) нарушение дре­нажной функции лимфатической системы; 4) снижение онкотического давления вследствие гипопротениемии; 5) задержка нат­рия хлорида и воды.

Метеоризм, или вздутие живота, возникает вследствие скоп­ления газов в желудочно-кишечном тракте. Причинами его мо­гут быть повышенное образование газов из пищевых веществ, затруднение эвакуации газов из кишечника, нарушение пери­стальтики кишечника вследствие пареза и паралича желудка и кишечника. Метеоризм бывает локальный (местный) или рас­пространенный.

У детей в кишечнике содержится небольшое количество га­зов, при определенных условиях это количество резко увеличи­вается, принимая патологический характер. Повышенное образо­вание газов происходит при употреблении таких пищевых про­дуктов, как хлеб, мучные изделия, овощи, горох и бобовые, некоторые фрукты, богатые глюкозой (виноград), а также при обилии газообразующей микробной флоры в кишечнике (в слу­чае возникновения диспепсии).

Спастические явления в различных отделах кишечника, стенозирование по ходу желудочно-кишечного тракта, спаечный процесс, доброкачественные и злокачественные опухоли, сдавли­вающие кишечник, приводят к затруднению эвакуации газов из кишечника и обусловливают метеоризм.

Паралитический и паретический метеоризм возникает при перитоните, острой инфекции и интоксикации, в том чис­ле и кишечного происхождения, при поражении вегетативной и центральной нервной системы.

Гипокалиемия может приво­дить к увеличению объема жи­вота, обусловливая парез ки­шечника. Обычно это сочетает­ся с мышечной гипотонией, включая гипотонию передней брюшной стенки.

Локализованный метеоризм наблюдается на уровне желуд­ка вследствие аэрофагии, пилороспазма; на уровне двенадца­типерстной кишки — вследст­вие перидуоденита, перекручи­вания корня брыжейки; на уровне кишечника — в зависи­мости от расположения стеноза или сдавления его.

Высокая кишечная непроходимость сопровождается местным увеличением эпигастральной области или правого верхнего квад­ранта живота. Непроходимость тонкой и толстой кишки сопро­вождается увеличением всего живота.

Увеличение живота, обусловленное растяжением кишечника, наблюдается у детей, страдающих пневмонией, целиакией, муковисцидозом, мегаколон, трахеоэзофагальными свищами, пневмо- перитонеумом, неспецифическим язвенным колитом (рис. 14).

Увеличение органов брюшной полости приводит к видимому увеличению объема живота. К таким патологическим состояниям относятся расширение желудка, гидронефроз, гепатомегалия, значительная задержка мочи в мочевом пузыре.

Наличие опухолей и кист в брюшной полости также приво­дит к увеличению живота (опухоль Вильмса, нейробластома, опухоль и кисты яичников, брыжейки, забрюшные саркомы и тератомы, кисты пупочного канатика, желчевыводящих путей, мочевого протока, поджелудочной железы, печени, а также дермоидные кисты). Некоторые паразитарные заболевания, в част­ности эхинококкоз, на высоте своего развития приводят к значи­тельному увеличению живота.

Общая мышечная гипотония, развивающаяся у больных ане­мией, рахитом, гипотиреозом, болезнью Дауна, касается и мус­кулатуры передней брюшной стенки, вследствие чего относится к факторам, предрасполагающим к увеличению объема живота.

Одно- или двусторонний паралич мышц передней брюшной стенки может наступить при полиомиелите. Местное выпячива­ние передней стенки живота наблюдается при пупочной грыже, абсцессе брюшной стенки, развитии в брюшной стенке гемангиом, липом, тератом, фибром, десмоидных опухолей.

Увеличение объема живота имеет место, как правило, и у ожиревших детей.

Редко встречается полное отсутствие мышц передней брюш­ной стенки. В этом случае обнаруживается отвислый живот, передняя стенка которого при пальпации не оказывает никакого сопротивления и не сокращается во время крика. Нередко де­фект развития брюшной стенки сочетается с аномалиями разви­тия мочевыводящих путей.

При осмотре живота можно выявить наличие пупочной грыжи, представляющей собой мягкое выпячивание передней брюшной стенки в области пупка. Это выпячивание наибольших размеров достигает при крике, плаче ребенка. В покое оно исче­зает самостоятельно или легко вправляется через хорошо опре­деляемое пальцем округлой формы расширенное пупочное коль­цо. Очень часто пупочная грыжа встречается у детей с болезнью Дауна, хондродистрофией, синдромом Гурлер. В большинстве случаев пупочная грыжа исчезает самопроизвольно, без хирурги­ческого вмешательства в течение первых месяцев жизни ребен­ка. Однако в ряде случаев проводится оперативное лечение.

При резком повышении внутрибрюшного давления может об­разоваться так называемая приобретенная (симптоматическая) пупочная грыжа.

Большое диагностическое значение имеет наблюдение за пу­почной раной и остатком пуповины у новорожденного; необхо­димо помнить, что они являются идеальными входными воро­тами для инфекции. В течение 3—5 дней происходят подсыха­ние (мумификация) пуповины и отпадение ее. После отпадения образуется небольшая ранка с грануляциями, покрывающаяся корочкой, под которой она быстро эпителизируется к 7—10-му дню жизни.

Из врожденных дефектов развития пупка наиболее часто встречаются амниотический пупок и кожный пупок. В случае амниотического пупка амниотическая оболочка с пуповины пе­реходит на стенку живота. После мумификации и отпадения пу­повины остается участок передней стенки живота, лишенный эпителия, величиной не более двухрублевой монеты. В по­следующем происходит медленная эпителизация этого участка.

Кожный пупок представляет собой переход кожи с брюшной стенки на пуповину, вследствие чего после отпадения последней остается небольшой кожный мешочек, выступающий вперед.

У новорожденных необходимо своевременно выявлять повреж­дения пуповины (разрывы, кровоизлияния), так как они могут привести к развитию тяжелых осложнений.

В области пупка могут образовываться свищи (пупочно-ме­зентериального протока, мочевого протока), а также кисты, телеангиэктазии, опухоли.

Свищ пупочно-мезентериального протока может быть непол­ным (наружным) и полным (открытый меккелев дивертикул). В случае неполного свища в глубине пупка остается небольшой ход, через который постоянно выделяется слизь, поддерживаю­щая мокнутие пупка. Вокруг последнего отмечается раздраже­ние кожи. При зондировании хода выявляется незначительная его глубина. В случае полного свища (незаращения) пупочно- мезеитериального протока отверстие хода имеет большие разме­ры, более обильно выделяется слизь, иногда вместе с содержи­мым тонкой кишки. Пуговчатый зонд проводится глубоко по ходу свища.

Свищ мочевого протока также может быть полным и непол­ным. При полном незаращении мочевого свища, идущего от вер­хушки мочевого пузыря к пупку, через ход в пупке выделяется моча.

При нарушении правил ухода за пуповиной и пупочной ра­ной развивается воспаление как их самих, так и окружающих тканей.

Наиболее легким по течению воспалительным процессом является катаральный омфалит (мокнущий пупок), при котором заживление пупочной раны затягивается на большой срок, а на мокнущей поверхности пупка появляется серозное и серозно-гнойное отделяемое.

Распространение воспаления на окружающие пупок ткани (кожу и подкожную клетчатку) обозначается как омфалит. Для него характерны отечность, инфильтрирование и покраснение тканей вокруг пупочной раны, умеренное выпячивание этой об­ласти. От пупочной раны расходятся в стороны красные и синие полосы (красные — вследствие наличия лимфангита, синие — как результат присоединившегося флебита или резкого расширения вен). В отличие от мокнущего пупка, омфалит сопровождается общими симптомами (потеря аппетита, расстройства сна, повы­шение температуры тела, беспокойство ребенка).

Нередко в воспалительный пупочный процесс вовлекаются артерии и вены (пупочный тромбофлебит и пупочный тромбартерпит). При подобных сосудистых поражениях всегда возни­кает опасность развития сепсиса. Этому поражению сосудов предшествуют воспалительные процессы во влагалищах сосу­дов — периартериит, перифлебит.

При повышении внутрибрюшного давления (при плаче, кри­ке, натуживании, переходе из положения лежа в положение сидя) выявляется выпячивание передней стенки живота выше пупка. Такое выпячивание наблюдается при расхождении пря­мых мышц живота. Этот дефект исчезает с возрастом самостоя­тельно, без хирургической коррекции.

Большое диагностическое значение имеет пальпация живота. Этот метод дает возможность получить информацию о величине большинства органов брюшной полости, их форме, подвижности, болезненности, взаиморасположении по отношению друг к другу, наличии патологических образований, выпота в брюшную по­лость. В отличие от органов живота, органы грудной полости прикрыты плотной грудной клеткой, препятствующей проведе­нию их пальпации.

У детей раннего возраста пальпацию живота проводят неж­но, осторожно, согретыми руками, чтобы не вызвать крик, плач и негативную реакцию ребенка, что снижает информативность этого метода. Облегчают пальпацию и расслабление мышц брюш­ной стенки живота приданием определенного положения — ноги слегка сгибаются в коленях, а под голову подкладывается невы­сокая подушечка. Во время пальпации целесообразно отвлекать внимание ребенка разговором, игрушками. Врач должен сидеть сбоку от него. Это положение удобнее, чем стоять над больным.

При наличии уплотнений в брюшной полости пальпацию луч­ше начинать с участков, где их нет, постепенно приближаясь к участку уплотнения. Хорошим индикатором ощущений больного является выражение его лица. Появление тревожного выраже­ния, гримас, сопровождающихся плачем, свидетельствует о боле­вых ощущениях.

Тургор, или эластичность, передней стенки живота характе­ризует состояние питания и гидратации ребенка.

С помощью пальпации живота обнаруживаются различные опухолевидные образования в брюшной полости. При этом отме­чают локализацию, величину, конфигурацию, консистенцию, плотность, подвижность, спаянность с соседними органами, глад­кость поверхности, степень болезненности этого образования.

У детей раннего возраста, страдающих запорами или врож­денным расширением толстой кишки (например, мегаколон), прощупываются плотные, в значительном количестве фекальные массы по ходу толстой кишки.

Постоянное обнаружение уплотнений строго определенной локализации характерно для новообразований.

Опухоль Вильмса (аденосаркома почки) пальпируется обыч­но как одностороннее, плотное, с гладкой поверхностью образо­вание, на ранних этапах развития не пересекающее средней линии живота. В последующем опухоль может достигать значи­тельных размеров.

В отличие от опухоли Вильмса, нейробластома не столь плот­ная по консистенции, поверхность ее бугристая, неровная, распо­лагается в брюшной полости по обе стороны от средней линии живота.

У больных с неспецифическим язвенным колитом пальпиру­ются спазмированные в виде мягких трубок участки восходящей, нисходящей и сигмовидной кишки.

В 80—85 °/о случаев развития кишечной непроходимости в верхних левом и правом квадрантах живота прощупываются напоминающие по форме сардельки образования. Обнаружение подобных образований является вспомогательным, но не реша­ющим диагностическим признаком. При мекониальном илеусе у новорожденных прощупываются мягкоэластичные (резиновой консистенции) или плотные петли тонкой кишки.

Большое диагностическое значение имеет обнаружение утол­щения в области выходного отдела желудка при пилоростенозе. Утолщение свидетельствует о гипертрофии пилорического сфинк­тера и лучше пальпируется тотчас после рвоты, когда наступает расслабление мышц передней брюшной стенки. Наиболее типич­ной локализацией гипертрофического пилоростеноза является область пересечения края прямой мышцы живота с реберным краем справа. Пилорическая припухлость имеет форму вытяну­того овала достаточно плотной консистенции.

Иногда пилорическая опухоль прощупывается в случае высо­кой непроходимости кишечника на уровне двенадцатиперстной кишки. Появление ее нередко связано с незавершенным поворо­том кишечника, опухоль может то появляться, то исчезать в зависимости от давления в растянутой части двенадцатиперст­ной кишки. При этом наблюдается рвота с примесью застояв­шейся желчи, чего не бывает при пилоростенозе.

Уплотнение стенки живота, постоянное, непроизвольное на­пряжение или спазм мышц брюшной стенки характерны для перитонита, особенно у детей школьного возраста. У них такое состояние передней стенки живота обозначается как доскообраз­ный живот. У детей первых 3 лет жизни подобной напряженно­сти передней стенки не наблюдается. Однако независимо от воз­раста пальпация живота резко болезненна. Дети с перитонитом лежат неподвижно, боясь шевельнуться из-за болей.

Диагностическое значение имеет исследование брюшной стен­ки при аппендиците. Перед пальпацией живота при подозрении на аппендицит у детей старше 3 лет целесообразно попросить указать точное место наибольшей болезненности живота, которая может дать какой-то ориентировочный, исходный пункт для бо­лее тщательного исследования. Маленькие дети, как правило, при этом жалуются на боли в области пупка.

Напряженность передней стенки живота вследствие различ­ной длины червеобразного отростка, его подвижности может рас­полагаться не только в типичном месте — правой подвздошной области, но и в верхнем правом квадранте живота, сбоку, в об­ласти пупка. Напряженность передней брюшной стенки при аппендиците свидетельствует о распространении воспалительного процесса на брюшину. Напряженность передней брюшной стенки и мышечная защита (спазм мышц) могут отсутствовать, если воспаленный червеобразный отросток располагается в тазовой области, ретроцекально или окружен сальником так, что он не соприкасается с брюшиной.

Помимо определения напряженности и уплотнения передней брюшной стенки, в диагностике аппендицита имеет значение ус­тановление наличия типичных болевых точек (симптомов), на­пример симптом Ровсинга — усиление болей в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области; точка Мак-Бернея располагается на границе нижней и средней третей линии, соединяющей пупок с верхней передней остью правой подвздошной кости; точка Ланца — на границе между правой и средней третями линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей; точка Розанова — правый бедренный треугольник над гребешком подвздошной кости.

Исключительно важное значение имеет симптом Щеткина — Блюмберга: после мягкого надавливания на брюшную стенку руку быстро отнимают, возникшая в этот момент острая боль свидетельствует о положительном симптоме, т. е. о воспалении брюшины в исследуемой области.

Мы остановились более подробно на диагностических симпто­мах аппендицита ввиду его большой распространенности и труд­ности диагностики. Естественно, для правильной диагностики аппендицита требуется тщательное наблюдение за ребенком в течение нескольких часов с обязательной консультацией хирурга.

Многие заболевания у детей могут сопровождаться появле­нием напряженности мышц передней стенки живота. К числу их относятся правосторонняя нижнедолевая пневмония, плеврит, острый пиелонефрит, энтерит, неспецифический язвенный колит, ревматизм, столбняк, первичный гипопаратиреоз, мезаденит.

При обнаружении напряженности передней брюшной стенки следует, прежде всего, отдифференцировать непроизвольное (обусловленное болезнью) или произвольное (реакция на паль­пацию) происхождение этих признаков. Для дифференциации расслабленную ладонь обследующего кладут на живот ребенка и не производят ею никаких манипуляций. Ребенок привыкает к руке. Можно отвлечь его внимание разговором. Произвольное напряжение передней брюшной стенки постепенно исчезает, вызванное же болезнью остается при дальнейшей даже поверх­ностной пальпации живота.

Исследование живота заканчивается пальпацией органов брюшной полости (печени и желчного пузыря, селезенки, почек, различных отделов кишечника, мочевого пузыря). Семиотика заболеваний этих органов будет изложена в дальнейшем.

« ГЕПАТОСПЛЕНОМЕГАЛИЯ. Увеличение печени и селезенки ||| ГРУДЬ »