МЗ: Медицина и Здоровье

Среди заболеваний пищеварительной системы жалобы на боли в области желудка имеют место при остром гастрите. Он является следствием пищевых и других интоксикаций, оши­бок в диете и протекает обычно без температуры. Боль локали­зируется над пупком, в эпигастрии, может быть сильной, от чего ребенок время от времени плачет, нередко бывает коликообраз­ного характера и после рвоты затихает. Отмечается болезненность в области желудка и при ощупывании.

Острому энтериту и энтероколиту также свой­ственны коликообразные боли разной интенсивности, которые в некоторых случаях становятся ведущими в клинической картине. Колики начинаются остро, могут предшествовать пищеваритель­ному расстройству, и таким образом, при отсутствии рвоты и поноса, направить мысль на острую драму в животе. При энте­рите боли локализируются около пупка, а при колите — в об­ласти сигмовидного отдела толстой кишки, который при ощупы­вании может оказаться спастически сжатым и болезненным. Выяснению диагноза способствует появление проффузного во­дянистого поноса при энтерите или слизисто-кровавых испраж­нений при колите. Для диагноза важное значение имеет и эпиде­миологический анамнез.

Острый аппендицит нужно иметь в виду во всех случаях возникновения боли в животе у детей школьного и до­школьного возраста. Обычно они бывают первым признаком заболевания. Локализация ее вначале может неточно определяться маленькими детьми, но вскоре после этого сосредотачивается в илео-цекальной области. Ребенок избегает энергичных движений, в которых принимают участие брюшной пресс и правое бедро. Он предпочитает лежать на спине или на правом боку со слегка согнутыми ногами. Наряду с болью в животе почти постоянным признаком бывает и рвота, являющаяся выражением» раздраже­ния брюшины. Температура повышается уже в первые часы, а пульс бывает относительно учащенным. Ректальная температура оказывается выше аксилярной на 1 и более градусов.

Большое значение при постановке диагноза имеет пальпаторная болезненность в илео-цекальной области. Боль усиливается при одновременном поднятии выпрямленной правой ноги, а также при внезапном отдергивании руки от поверхности живота больного. Интерес представляет следующий феномен: маленький ребенок предохраняет рукой болезненный участок и отталкивает руку врача при пальпации. При прощупывании выявляется вы­раженная мышечная защита, а возможно и установление ин­фильтрата в глубине, в особенности при комбинированном рек­тальном исследовании пальцем. Однако перед тем как поставить окончательный диагноз, необходимо закончить полное исследова­ние больного, так как нередко болью в животе проявляется пра­восторонняя крупозная пневмония, даже и банальная ангина (см. ниже).

Клиническая картина, подобная аппендициту, может наблю­даться и при остром дивертикулите, диагноз которого практически ставится лишь на операционном столе. Клинически его можно поставить со значительной вероятностью только, если до этого было уже доказано наличие дивертикула Меккеля путем рентгенологического исследования контрастным веществом по поводу невыясненной мелены.

Острый мезентериальный лимфаденит мо­жет быть причиной появления острой боли в животе. Он обычно является осложнением инфекций кишечника. Повышенная темпе­ратура — постоянный признак. Помимо спонтанной боли в жи­воте можно установить и пальпаторную болезненность около пупка, а в некоторых случаях и слегка выраженную мышечную защиту брюшной мускулатуры. Увеличение лимфатических узлов при пальпации обычно не устанавливают. При рентгенологи­ческом исследовании они могут представиться в виде дефектов заполнения кишечных складок контрастным веществом во время компрессии дистинктором. Мезентериальным лимфаденитом может иногда сопровождаться и терминальный илеит — редкое забо­левание в детском возрасте. Подобная картина встречается и при остром подвздошном лимфадените — редкое осложнение воспалительных заболеваний в области нижних ко­нечностей и ано-генитальной области, при котором инфекция распространяется через поверхностные и глубокие паховые лим­фатические узлы к находящимся по ходу подвздошной артерии. При правосторонней локализации обнаруженное при прощупы­вании уплотнение можно неправильно диагностировать как аппен­дицит, тем более что при нагноении лимфаденита выявляется и лейкоцитоз. Однако боль и инфильтрат располагаются низко, к паховой складке.

Боль при гнойном перитоните бывает сильной, непрестанной и диффузно рассеянной по всему животу. Обычно ей предшествуют признаки основного заболевания, осложнивше­гося перитонитом (аппендицит, ущемленная грыжа, странгуля­ция, язва желудка и др.). Боль усиливается при попытке глу­боко дышать или кашлять. Отмечается и общая гиперестезия кожи живота — ребенок не может терпеть прикосновения к животу, даже простыни. Живот не участвует в дыхании, посте­пенно вздувается вследствие метеоризма от пареза перисталь­тики, выпускание газов и отхождение кала прекращается. Важ­ным признаком является упорная рвота, к рвотным массам ко­торой прибавляется желчь и под конец становится фекулентной. Пульс бывает очень учащенным, нитевидным. Оформляется и типичное перитонеальное лицо.

Пневмококковый перитонит характеризуется рядом особенно­стей клинической картины и течения, которое необходимо знать, так как его лечение, в отличие от прободных перитонитов, кон­сервативное (табл. 38).

Особую трудность представляет распознавание гнойного пери­тонита у новорожденных, у которых мышечная защита обычно отсутствует, часто бывает понос вместо прекращения отхождения кала, отмечается только вздутие живота. У них, однако, развивается характерный отек с покраснением кожи живота, особенно в области над лобковым сращением.

Характеристика	Прободной перитонит	Пневмококковый перитонит
Возраст	преимущественно школьный	ДОШКОЛЬНЫЙ
Пол	без разницы	преимущественно девочки
Начало	сравнительно постепенное	острое, бурное, с лихо­
Герпес		радкой
	нет	нередко бывает
Лицо (fades)	перитонеальное	фебрильной
Дефекация	часто запор	часто понос
Боль в животе	локализированная, охватываю­	диффузная, ограничивающая­
	щая весь живот	ся около пупка и над лобко­
Лейкоцитоз		вым сращением
	умеренный, постепенно на­	высокий, постепенно пони-
Развитие	растающий	жающийся
	непрерывное ухудшение	постепенное улучшение

Ревматический перитонит — редкое проявле­ние ревматической болезни, обычно сопутствующийся сердечными или суставными признаками, выражающийся значительной болью в животе и симптомами раздражения брюшины: рвотой, гиперестезией и пальпаторной болезненностью. Больной ребенок может быть бледным, с интоксикацией, но типичного перитонеального лица и высокого лейкоза не отмечается. Эволюция заболевания благоприятна. В целях диагностики всегда нужно искать одно­временное поражение сердца или суставов. Не без значения и биологические пробы, которыми доказывают наличие активного ревматического процесса.

Острыми болями в подреберье, обычно в правом, зависящими от дыхания и иррадиирующими к соответствующей лопатке или со­ответствующему плечу и лихорадочным состоянием характери­зуется поддиафрагмальный абсцесс. У детей это заболевание встречается редко. Развивается большей частью после аппендицита или других воспалительных процессов в брюшной полости. Субфренический абсцесс нужно отличать от диафрагмального плеврита, возникающего как последствие вос­паления легких. Рентгеновское изображение субфренического аб­сцесса бывает характерным только в случаях, когда под куполом диафрагмы имеется скопление газов.

При различных формах механической непрохо­димости кишечника боль в животе является основным и показательным признаком в первые часы заболевания. Она бывает сильной, приступообразной, в виде колик и локализи­руется обычно около пупка. В последующие часы к боли присо­единяются и остальные характерные проявления непроходимости кишечника; рвота, в рвотных массах которой вскоре появляется желчь, а впоследствие они становятся фекулентными, прекраще­ние выпускания газов и отхождения кала, вздутие живота, ухуд­шение общего состояния.

Когда явления непроходимости кишечника возникают после установления грыжи, нужно учитывать и возможность ущем­ления (incarceratio), при котором боль бывает наиболее сильной в области грыжевого мешка; который со своей стороны становится напряженным, болезненным на ощупь, а его содержимое уже нельзя вправить обратно. Если до наступления приступообраз­ной боли у ребенка имелись проявления мелены с сомнением в дивертикуле Меккеля, диагноз нужно направить кстрангуляции, вызванной дивертикулом. Если в прошлом больному делали лапаротомию по поводу брюшного страдания, странгу­ляция, ho всей видимости, является результатом спаек или сра­щений между кишечными петлями. Механическая непроходи­мость может возникнуть от задержки твердых фекальных масс, а в некоторых случаях от наличия переплетенных в клубок ас­карид. Нередко сущность диагностированной механической не­проходимости выясняется и уточняется на операционном столе. Рентгенологическое исследование оказывается полезным во всех случаях непроходимости кишечника: обнаруживаются уровни водно-воздушных теней. Введение контрастного вещества, в частности бариевой каши, при сомнении в непроходимости ки­шечника грозит опасностью, и его следует избегать.

Периодическая приступообразная, а иногда и острая боль в животе наблюдается у детей, страдающих муковисцидозом и, в особенности, у тех, которые не получали систематически фер­менты поджелудочной железы. Задержка скопившихся непереварен­ных пищевых продуктов (белков и стеаринов) ведет к неполной, а порою и к истинной непроходимости кишечника, требующей опе­ративного вмешательства. В сущности это случаи так называе­мого Meconiumileus equivalent. Однако у больных муковисцидозом создаются условия развития истинного аппен­дицита вследствие поражения слизистой оболочки аппендикса основным патологическим процессом, который приводит к ско­плению вязкой слизи и увеличению отростка (табл 39).

От острой механической непроходимости кишечника нужно отграничивать два редких в детском возрасте заболевания, также протекающих с очень сильной болью в животе: острый тромбоз брыжейки с ущемлением кишечных складок и острым некрозом поджелудочной железы.

При инфаркте кишечника возникает острая и очень сильная почти невыносимая боль в животе, локализи­рующаяся около пупка, устанавливаемая и при прощупыва­нии, но вначале без мышечной защиты. Важным признаком явля­ется мелена, которая может стать обильной. В некоторых случаях и рвота становится гематиновой. Наблюдаются и явления кол­лапса. Вслед за некрозом некоторых кишечных складок разви­вается картина перитонита. Заболевание всегда бывает вторич­ным, являясь осложнением септических, тромботических процес­сов и системных сосудистых заболеваний, вовлекающих сосуды брыжейки.

Дифференциальный диагноз механической и динамической (паралитической) непроходимости кишечника

Характеристика	Механическая	Динамическая (паралитическая)
Предшествующее заболевание	наличие грыжи, перенесенная брюшная операция или воспа­лительный процесс; может отсутствовать	острый перитонит, тяже­лая дегидратация с гипокалиемией; токсические общие инфекции
Температура	обычно нет, повышение появляется позднее	повышение обнаруживает­ся обычно в начале за­болевания
Боль в животе	начальная, острая, коликообраз­ная до нетерпимой	при перитоните диффуз­ная, непрестанная; при токсическом параличе может отсутствовать
Общее состояние	постепенное ухудшение	вообще тяжелое
Явления коллапса	начальные	поздние
Рвота	начальная, рефлекторная; али­ментарная с примесью желчи; при низкой непроходимости ки­шечника до фекулентной	усиливается параллельно вздутию живота, с при­месью желчи до фекулентной
Задержка газов и испражнений	постоянный признак после опо­рожнения подлежащего отдела кишки	важный признак; необя­зательный у новорож­денных и грудных детей
Вздутие живота	только при низко расположен­ном препятствии	основной и обязательный признак
Видимая пери­стальтика	возможна вплоть до частой выше препятствия	отсутствует; можно увидеть паралитически взду­тые кишечные складки
Мышечная защита	в начальном периоде отсут­ствует, появляется вторично	имеется при перитоните, отсутствует при токсиче­ском и гипокалиемическом параличе
Аускультация	бурные перистальтические волны, металлического оттенка	слабая вплоть до отсут­ствия перистальтики — .гробовая тишина»
Индиканурия	отсутствует или положительна в зависимости от уровня не­проходимости кишечника	сильно положительная
Лейкоцитоз	в начальном периоде отсут­ствует, появляется впоследствии	обычно обнаруживается в зависимости от основного заболевания
Рентгеновское исследование	выраженные водно-воздушные тени с большим количеством жидкости	преобладает вздутие от газов, водно-воздушных теней меньше

Острый некроз поджелудочной железы также появляется вторично при расстройстве орошения поджелудочной железы кровью, при нарушении выделения подже­лудочного сока, иногда после обильного приема жиров. Боль бывает очень сильной, локализированной выше пупка, больше влево, с распространением к левому подреберью и спине. Кроме боли появляется и рвота, за которыми развивается коллапс. На­блюдается и понос, нередко с примесью крови при нормальной температуре. Брюшная стенка слегка напряжена, и, наконец, развивается перитонит. Для диагноза имеют значение повыше­ние количества диастазы в моче, повышение гликемии и возмож­ное выявление гликозурии. В тяжелых случаях может наступить тетания гнпокальциемического происхождения вследствие свя­зывания кальция при переваривании жиров. При остром панкреатите без некроза, который может возникнуть в ходе эпидемического паротита и других вирусных инфекций, картина бывает сходной, но с более слабо выраженными проявлениями, обычно с повышением температуры.

Острой и сильной болью в правом подреберье характеризуется желчная колика при желчнокаменной болезни, кото­рая, хотя и редко, встречается у детей. Боль бывает типичной коликообразной, сопровождается рвотой, нередко повышением температуры. Она обнаруживается и при пальпации в области желчного пузыря; в некоторых случаях и печень оказывается увеличенной. Закупорка d. choledochus ведет к появлению жел­тухи и билирубина в моче. Отсутствие желчи В при зондировании двенадцатиперстной кишки говорит о закупорке d. cysticus, а наличие лейкоцитов в желчном соке — о дополнительной инфек­ции. В редких случаях на рентгенографии обнаруживается ка­мень в желчном пузыре (рис. 215). Обычно приходится произ­водить контрастную холецистографию. Когда к боли в правом подреберье, часто иррадиирующей к лопатке и правому плечу, прибавится и лихорадочное состояние, следует думать о наличии холецистита, встречающегося у детей сравнительно редко» Более часты холангит и холангиогепатит, воз­никающие обычно как осложнение некоторых кишечных инфек­ций и паразитов (лямблиоз). В таких случаях боль охватывает всю область печени, бывает постоянной или периодически усиливающейся, но ее может и не быть. Температура бывает от субфебрильной до септической. Размеры печени всегда увеличены, сама она пальпаторно болезненна, тогда как при желчно-камен­ной болезни размеры ее увеличиваются только тогда, когда желч­ный канал закупоривается. Возможно появление субиктера (желтушности) вплоть до явной желтухи. Нередко обнаружи­вается лейкоцитоз, а при паразитозе и эозинофилия. При зонди­ровании двенадцатиперстной кишки в эвакуированной желчи можно обнаружить лейкоциты, микроорганизмы, паразиты или их яйца. Дистомиаз печени характеризуется высокой температурой, сильным увеличением и болезненностью органа, желтухой, высоким лейкоцитозом и эозинофилией.

Рис. 215. Холелитиаз: снимок без контрастного вещества.

Боль в области печени имеет место в первые дни развития эпи­демического гепатита.

Среди заболеваний полового (генитального) аппарата у девочек остро наступившей болью может проявиться острый о о ф о — р и т. Обычно имеется в виду осложнение или особая локализа­ция эпидемического паротита. Редко банальная инфекция приводит к аднекситу. Оофорит проявляется болями низко в животе, преимущественно с одной стороны, сопровождаю­щимися рвотой и другими признаками брюшинного раздражения. Посредством ректального обследования можно прощупать уве­личившийся и чувствительный яичник. В некоторых случаях вирус паротита поражает и задержавшееся в животе яичко, и тогда о р х и т абдоминального крипторхизма дает подобную картину. В очень редких случаях hymen imperforatus после пер­вой овуляции возникает острая коликообразная боль низко, выше лобкового сращения, в результате развития гематокольпоса, который можно прощупать в виде опухолевой массы.

Из заболеваний моневыделительной системы болью в животе характеризуется колика при мочекаменной болезни. Маленькие дети с почечной коликой жалуются большей частью на боли в животе, чем в соответствующем боку. Когда боль бы­вает сильной, она приковывает ребенка к месту — на корточ­ках или скорчившись в постели. Нередко, однако, боль бывает слабой и остается незамеченной родителями, а иногда и вообще отсутствует. При исследовании выявляются пальпаторная бо­лезненность в соответствующей области почек и положительный синдром Пастернацкого (succussio renal is). В моче почти всегда обнаруживается макро- или микрогематурия, в особенности после криза. При рентгеновском исследовании могут быть открыты камни крупных размеров, непропускающие рентгеновы лучи (рис. 216), часто, однако, их нельзя установить. При наличии камня в мочевом пузыре боль локализируется низко, выше лон­ного сочленения. Характерными признаками страдания являются перерыв струи и боль при мочеиспускании, полакиурия. При внезапной закупорке мочеточника с развитием гидронеф­роза или пионефроза наблюдается типичная почечная колика с лихорадкой, которая может длиться часами и исчез­нуть внезапно с появлением полиурии. При гидронефрозе со­ответствующая почка прощупывается в положении лежа или стоя.

рис. 216. Камень в правой почечной лоханке.

Только пиелит, без наличия гидро- или пионефроза прояв­ляется жалобами на боли в животе. Заболевание характери­зуется лихорадочным состоянием, частой рвотой, высоким лей­коцитозом. При правосторонней локализации можно неправильно диагностицировать острый аппендицит, если не исследовать мочу.

При паранефритическом абсцессе боль обычно локализируется с боку, однако маленькие дети опять указывают на живот. Заболевание развивается в вид осложнения инфекции в другом месте — ангины, фурункула, аппендицита и др. — гематогенным путем или по соседству. Кроме ухудшения общего состояния и высокой температуры при исследовании обнаружи­вается сглаживание очертаний соответствующего бока, даже вздутие, а в далеко зашедших случаях — и покраснение кожи. Прощупывание почки затрудняется сильной болезненностью. В крови обнаруживается лейкоцитоз, а в моче можно установить лейкоцитурию и эритроцитурию. При сомнении в наличии нагное­ния производится пункция паранефритической ткани.

При остром диффузном гломерулонефрите помимо общего недомогания, головных болей, болей в пояснице некоторые дети жалуются и на боли в животе.

Острые процессы в сосудах, хотя и очень редкие в детском возрасте, тем не менее могут быть причиной внезапного наступ­ления болей в животе. Так, например, при эмболии одной из артерий брыжейки возникает очень сильная, ре­жущая боль в животе, локализированная около пупка, а при закупорке нижней брыжеечной артерии распространяется влево и к пояснице. Больной ребенок скоро впадает в коллапс, в испраж­нениях появляется кровь. Картина слишком похожа на острую непроходимость кишечника, и в большинстве случаев диагноз определяется лишь на операционном столе. Его можно предпо­лагать с большим основанием при наличии тромботических про­цессов — декомпенсированный порок сердца. Острой болью в животе, спленомегалией и асцитом проявляется и очень редко встречающийся тромбофлебит воротной вены.

« Заболевания, возникающие вне брюшной области и общие заболевания ||| ОСТРАЯ БОЛЬ В ЖИВОТЕ У ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ »

Купить теплицу из поликарбоната дешево teplitsa-msk.ru.