МЗ: Медицина и Здоровье

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания желу­дочно-кишечного тракта ведут к потере массы тела за счет либо интоксикации, либо возникающих патологических рефлексов, ли­бо лихорадочных нарушений обмена. В результате этих процес­сов могут возникать анорексия, рвота, понос, эксикоз, расстройст­во пищеварительной, всасывательной, секреторной, инкреторной и экскреторной функций желудочно-кишечного тракта и главных пищеварительных желез. Однако по мере выздоровления ликви­дируется интоксикация, тормозятся патологические рефлексы, нормализуются функции органов и систем, и в периоде реконвалесценции у больных восстанавливается утраченная масса тела. В связи с этим мы рассмотрим лишь те заболевания, которые ведут к развитию гипо- и атрофий в результате хронических, про­грессирующих или длительно текущих процессов.

Воспалительные и часть инвазивных заболеваний желудочно- кишечного тракта представляют собой в каждом случае совокуп­ность энтеральных и парентеральных симптомов. В зависимости от характера этиологического болезнетворного агента преоблада­ют либо энтеральные, либо парентеральные симптомы. При отдельных нозологических формах (неспецифический язвенный колит, амебиаз, шистосомоз) парентеральные симптомы могут иг­рать важную роль в распознавании болезни. В то же время симптомы кишечного поражения сводятся почти при всех забо­леваниях к картине хронического энтероколита, отличаясь лишь преимущественной выраженностью симптомов поражений либо тонкой, либо толстой кишки (неосложненный хронический гаст­рит даже при наличии язвы желудка не ведет к истощению детей, за исключением гигантоскладчатого) (схема).

Хронические энтероколиты как у взрослых, так и у детей могут протекать в легкой, средней и тяжелой формах, из которых лишь две последние ведут к потере массы тела. Жалобы больных сводятся к расстройствам стула (неустойчивый стул, по­носы, запоры), вздутию живота, урчанию, болям в животе, чувству «распирания» после еды. Для энтеритной диспепсии характерен жидкий или кашицеобразный обильный стул желто-бурого или желто-зеленого цвета, не отличающийся зловонным запахом, иног­да содержащий пузырьки газа. Слизь, как правило, перемешана с калом. Дефекации (от 3 до 6 раз в день) безболезненные, но сопровождаются урчанием и отхождением газов. Больной после дефекации испытывает облегчение. При преобладании колитных явлений стул учащается до 10—12 раз в день, в испражнениях будут содержаться в различных пропорциях кал, слизь, кровь и гной. Слизь либо «наслаивается» на каловые массы, либо обвола­кивает их. Макроскопически видимая кровь присутствует в виде прожилок или в неизмененном виде. Дефекация нередко сопровож­дается тепезмами, не принося больному облегчения. Боли в жи­воте при энтероколите отличаются различной локализацией и ин­тенсивностью. Для преимущественного поражения тонкой кишки более характерны боли, возникающие вскоре после еды и лока­лизующиеся в области пупка. Они редко достигают выраженной интенсивности, но сопровождаются «резями». При пальпации околопупочной области больные жалуются на легкие болевые ощущения или неопределенное чувство дискомфорта. При пре­обладании колитного синдрома боли носят схваткообразный ха­рактер (колики). Пальпация позволяет определить наиболее болезненный и, как правило, спазмированный, воспаленный уча­сток толстой кишки. Нередко при трансверзитах боли также мо­гут возникать вскоре после еды, если наполнившийся Желудок будет давить на поперечную ободочную кишку. Особую разно­видность колики составляют тенезмы — спастические сокращения прямой кишки, сопровождающиеся болезненными позывами на дефекацию, хотя последняя, как правило, и не происходит, так как прямая кишка либо пуста, либо содержит незначительное коли­чество воспалительного экссудата.

Урчание встречается как при энтерите, так и при колите, свидетельствуя о сочетании метеоризма со спазмами отдельных участков кишечника. Из инструментальных методов исследования для диагностики преобладающей локализации поражения кишок используются рентгенологические исследования с контрастным веществом, вводимым per os или per rectum, телерадиометрия, аспирационная биопсия, ректороманоскопия, колонофиброскопия. Микроскопические, биохимические и микробиологические иссле­дования кала во многих неясных случаях позволяют поставить правильный диагноз.

Проводя дифференциальную диагностику отдельных нозологи­ческих форм, клиническая картина которых включает симптомы хронического гастроэнтерита, следует подумать о хронической ба­циллярной дизентерии, амебиазе, регионарном илеите (болезни Крона), неспецифическом язвенном колите и туберкулезе кишеч­ника; у жителей Африки и Южной Америки можно предпола­гать кишечный шистосомоз, вызванный Schistosoma mansoni. В редких случаях причиной может быть актиномикоз кишеч­ника.

При хронической дизентерии (длительность заболе­вания свыше 3—5 мес) к истощению ребенка могут привести 2 ее формы: с непрекращающимся течением и рецидивирующая. Первая форма, почти не встречающаяся теперь в наших условиях,

выражается в колитном синдроме (частый необильный стул с примесью большого количества слизи и прожилками крови, тепезмы, болезненная и спазмированная при пальпации сигмовид­ная кишка) и интоксикации, которая, в свою очередь, проявляет­ся субфебрильно-фебрильиой лихорадкой, анорексией, иногда рво­тами. При ректороманосконии обнаруживаются язвы и эрозии слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки.

При второй форме у больных возникают рецидивы, повторяю­щиеся с интервалами в 2—3 нед. Возникновение рецидива спус­тя месяц должно вызывать подозрение на новое заражение. Ре­цидивы выражаются в подъемах температуры тела до фебрильных величин, рвотах, схваткообразных болях в животе перед дефека­цией и в «судорожной готовности» больных. Частота дефекаций достигает 10—15 раз в сутки, характер ее меняется от калового вначале до слизистого или слизисто-кровянистого в ходе рецидива. Живот слегка напряжен, болезненный в левой подвздошной обла­сти. По мере повторения рецидивов увеличивается печень, со­храняя свою консистенцию.

Симптоматика дизентерии сходна с симптоматикой амебиа­за. Однако следует помнить, что далеко не всегда амебиаз проте­кает с колитным синдромом. Заболевание начинается исподволь, с упорного поноса. При пальпации живота определяется его напря­женность в области слепой, поперечной ободочной или сигмовид­ной кишки. Лишь при локализации процесса в прямой кишке мо­гут быть тенезмы. Стул, частота которого составляет 3—4 раза в сутки (редко до 12 раз), всегда более обильный, чем стул при дизентерии. По мере прогрессирования болезни к калу примеши­вается большее или меньшее количество темной, частично изме­ненной крови, в результате чего кал имеет зловонный запах. Иногда кал может выглядеть как густой томатный сок за счет примеси кровянистой слизи. Вместе с тем не редкость — оформ­ленный кал, покрытый кровянистой слизью лишь снаружи. Ин­токсикация выражается в периодических рвотах и полной ано­рексии. Кожа у таких больных пастозна, язык густо обложен, хотя и влажен. Лихорадка встречается редко. Развивается ане­мия. Больной постоянно ощущает дискомфорт в области желудка (урчание, чувство вздутия в области слепой кишки, чувство распирания) независимо от наличия поноса. В кале или в слизи, взятой со стенки кишки при ректороманоскопии, всегда можно обнаружить вегетативные формы Entamoeba hystolitica.

Колитным сипдромом сопровождается я кишечный шистосомоз, при котором возникают изъязвления толстой кишки, редко — тонкой. В частом стуле, сопровождаемом тенезмами, при­сутствуют слизь и кровь в виде прожилок. Интоксикация выра­жается лихорадкой, спленомегалией — селезенка достигает под­час огромных размеров («египетская селезенка») и аллергически­ми кожными проявлениями (уртикарные и папулезные сыпи). Нередко наблюдаются сопутствующие пневмонии, так как яйца паразита закупоривают легочные капилляры. Диагноз ставится на основании обнаружения яиц паразитов в кале.

Одним из тяжелейших заболеваний желудочно-кишечного тракта является не специфический язвенный колит. Болезнь начинается появлением в испражнениях неизмененной крови, что в большинстве случаев трактуется у детей как резуль­тат трещины заднего прохода или полипа, а у взрослых— как ре­зультат геморроя. Особенностями данного заболевания являются обилие жалоб при его легкой форме (преобладает невротическая симптоматика) и отсутствие их при тяжелой. Нас в данном раз­деле будет интересовать главным образом хронический рециди­вирующий вариант болезни, начало которого относится, как пра­вило, к детскому возрасту. У таких больных при осмотре в «свет­лом» промежутке отмечаются жалобы на неустойчивый стул (от 2-3 до 7—10 раз в сутки), иногда с примесью крови, периоди­ческие боли в животе разной интенсивности и локализации, «го­лодные» боли, артралгии, миалгии, головные боли, фурункулез, уртикарии, нейродермит, субфебрилитет. Объективно определя­ются бледность, истощение, сухость кожи, артериальная гипо­тензия, вздутие живота, пальцы в виде барабанных палочек. Толстая кишка болезненная, спазмированная, печень выступает из-под края реберной дуги, может прощупываться край селезен­ки. При обострении резко учащается стул, содержащий гной, кровь и слизь, возникают тенезмы, схваткообразные боли в жи­воте, рвоты, повышается температура тела, у больного развива­ется анемия. Частый «кислый» стул приводит к мацерации кожи в заднепроходной области. Появление кала в виде лягушачьей икры свидетельствует о затихании обострения.

Обострения, редкие в начале заболевания, с возрастом уча­щаются, возникая, как правило, ранней весной и осенью (у детей сезонность выражена слабее). Провоцирующими моментами яв­ляются ОРВИ, климатические факторы, алиментарные нарушения, стрессовые состояния и периоды эндогенных гормональных сдви­гов. Для подросткового возраста характерно тяжелое течение болезни. В диагностике решающее значение приобретают данные рентгенологического исследования желудочно-кишечного тракта, фиброколоно- и ректороманоскоиия.

Неспецифический язвенный колит нередко с большими труд­ностями приходится дифференцировать с регионарным илеитом (терминальный илеит, болезнь Крона). При этом заболевании неспецифический гранулематоз с инфильт­рацией кишечной стенки и последующим ее изъязвлением пора­жает дистальный отдел подвздошной кишки. Заболевание проте­кает хронически, с периодическими обострениями. Жалобы боль­ных сводятся к длительным поносам, при которых в кале имеются слизь и кровь, спастическим болям в животе, особенно перед дефекацией. Периоды обострения сопровождаются субфебрильной температурой тела, тошнотой, рвотой, анорексией. При пальпации определяется болезненность в правой подвздошной области. У больных нередко возникают полиартриты, узловатая эритема, эписклерит. Правильной постановке диагноза помогают рентгенографии желудка, при которой обнаруживается стенозирование терминального отдела подвздошной кишки. Процесс мо­жет распространяться на толстую или, реже, на тонкую кишку. В отличие от неспецифического язвенного колита, никогда не поражается прямая кишка, а поражение толстой кишки проис­ходит по очаговому типу, не имея тенденции к «ползущему» распространению. У детей преобладает острая форма заболевания, протекающая в грудном возрасте как токсическая диспепсия.

Туберкулезное поражение кишечника возни­кает в результате генерализации хронически протекающего пер­вичного или вторичного туберкулеза. Процесс локализуется пре­имущественно в илеоцекальной области, где образуются солитарные или множественные язвы. Обычно развитию кишечных явле­ний предшествуют общие симптомы интоксикации (лихорадка, истощение, анорексия, запоры), и лишь на фоне этих жалоб раз­виваются колитные явления, характеризующиеся приступообраз­ными болями в нижних отделах живота, чувством тяжести в жи­воте до или после приема пищи.

Стул учащен, почти всегда имеется примесь крови и всегда обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Пальпаторно определяются урчание и вздутие в илеоцекаль­ной области, где одновременно можно пропальпировать болез­ненное опухолевидное образование — слепую кишку с инфиль­трированными стенками.

Основным диагнозом в этом случае всегда является туберку­лез, а локальное поражение кишечника может быть, наряду с характерной клинической картиной, подтверждено микробиоло­гически и рентгенологически.

Абдоминальная форма актиномикоза никогда не ограничивается кишечной локализацией, поэтому энтеритные и колитные синдромы никогда не будут превалировать среди цело­го ряда жалоб и, в первую очередь, жалоб на возникновение как наружных, так и внутренних свищей.

Истощение ребенка может быть вызвано воспалительным за­болеванием не самого желудочно-кишечного тракта, а одной из главных пищеварительных желез—поджелудочной. Хрониче­ский панкреатит, как показали исследования последних лет, не является казуистическим заболеванием в детском возра­сте. Он может развиваться из острого, осложняющего такие за­болевания, как эпидемический паротит, скарлатина, ОРВИ, а так­же в результате длительных и упорных нарушений диеты (зло­употребление какао, шоколадом, сладостями, фруктовыми сока­ми, потребляемыми натощак).

Среди отдельных форм хронического панкреатита истощению способствуют, в основном, две, протекающие либо как непрерыв­но рецидивирующие заболевания (редко у детей), либо как хро­нический панкреатит с периодическими обострениями. Дети при жалуются на почти постоянные, длящиеся месяцами, ноющие боли в надчревной области и левом подреберье. Иногда боли не носят спонтанного характера, но легкое поколачивание или даже поглаживание этой области вызывает боль. Боли могут иррадиировать в поясничную область, левую руку и даже левую ногу. Больные раздражительны, сон нарушается, возникает ано­рексия, которая сопровождается стеатореей при неустойчивом стуле.

Объективно при обследовании можно обнаружить мышечную защиту и болезненность в зоне Шоффара (зона, располагающая­ся между 10 и 12 часами на расстоянии 3—5 см от пупка), в точке Дежардена (на расстоянии 4—6 см от пупка на линии, соединяющей пупок с верхней частью подмышечной впадины), в точке Кача (на расстоянии 3—5 см выше пупка на левой пря­мой мышце живота), в точке Мейо — Робсона (левый реберно- позвоночный угол). В моче и крови определяется повышенное содержание амилазы и липазы.

Несмотря на то, что некоторые кишечные паразиты способны вызывать истощение у детей, роль их в этом иногда переоценивается, особенно в наших условиях, когда постоянный медицинский контроль за состоянием детей не допускает мас­сивной инвазии (заражения). Тем не менее в отдельных случаях при дифференциальной диагностике приходится исключать гли­стные заболевания.

К паразитам, способным вызывать исхудание ребенка, отно­сятся аскариды (Ascaris lumbricoides), анкилостома (Ankylos- toma duodenale), власоглав (Trichocephalus trichiuris), кишечная угрица (Strongyloides stercoralis), широкий лентец (Diphyllobothrium latum), свиной цепень (Taenia solium), цепень бы­чий (Taeniarhynchus saginatus) и карликовый цепень (Hymenolepis nana).

Три вида паразитов (аскариды, кишечная угрица и кар­ликовый цепень) приводят ребенка к гипотрофии за счет интоксикации, сопровождающейся анорексией, рвотами (аскари­ды) и локальных поражений кишечника по типу энтерита (ан­килостома, кишечная угрица) или колита (карликовый цепень).

При ленточных глистах организм вступает с паразитом в сложные конкурентные отношения. Так, широкий лентец, свиной или бычий цепни абсорбируют за счет осмотического их всасы­вания значительное количество питательных веществ, поступаю­щих в организм хозяина. Широким лентецом избирательно по­глощается витамин B12. К истощению больного могут привести и некоторые инфекции, принимающие затяжное или хроническое течение. К таким инфекциям, прежде всего, должны быть отне­сены туберкулез, врожденный сифилис, сепсис новорожденных и хронический остеомиелит.

Развитие гипотрофии и даже атрофии свойственно, в первую очередь, первичному туберкулезу. Так, первичный комп­лекс в отдельных случаях напоминает затяжное общее септиче­ское заболевание, особенно в грудном возрасте. На первый план у таких детей выступает упорная анорексия, иногда сопровожда­ющаяся и диспепсическими явлениями. Ребенок быстро истоща­ется, и за этим синдромом потери массы тела незамеченным оста­ется покашливание. Особенно трудны для диагностики бывают апиретические формы, которые к тому же могут сопровождаться и отрицательной кожной пробой при далеко зашедшей гипотро­фии. Лишь тщательное рентгенологическое исследование может помочь диагностике. У дошкольников и школьников заболевание протекает с повышенной температурой тела (до фебрильных ве­личин). Из общих симптомов у детей этой возрастной группы можно отметить адинамию, плаксивость, жалобы на периодиче­ские боли в животе, головные боли, быструю утомляемость, по­кашливание и анорексию. Физикальные данные со стороны лег­ких зависят от массивности инфильтрации. Если первичный ту­беркулез принимает хроническое течение, то интоксикация у ребенка проявляется в анорексии, потере массы тела, появлении аллергических кожных сыпей, в периодических диспепсических расстройствах и вовлечении в процесс лимфатических узлов, как средостенных, так и забрюшинных. При этом туберкулиновые пробы всегда положительны. Хроническая туберкулезная инток­сикация, встречающаяся у детей старше одного года, проявляется постоянным субфебрилитетом, жалобами на слабость, утомляе­мость, раздражительность, анорексию. У ребенка развивает­ся анемия. При осмотре, как правило, обнаруживается микроаденопатия. Такая картина характерна для легкой формы хронической туберкулезной интоксикации (11), тогда как выра­женная ее форма (Ь) протекает, приближаясь к острому заболе­ванию.

Из отдельных форм вторичного туберкулеза истощение свой­ственно главным образом очаговому туберкулезу легких, который начинается исподволь, характеризуясь недомоганием, слабостью, анорексией, гипотрофией, неопределенными болями в груди, каш­лем со скудным отделением мокроты, рвотами, дис- или амено­реей у девушек. Температурная реакция вне обострения отсут­ствует.

При врожденном сифилисе (сифилис плода, врожден­ный сифилис детей грудного возраста, врожденный сифилис детей раннего возраста, поздний врожденный сифилис) только врож­денный сифилис детей грудного возраста сопровождается истоще­нием. Однако диагностика облегчается целым рядом других про­явлений болезни, возникающих уже к концу 1-го месяца жизни (сухая, морщинистая кожа, диффузная папулезная инфильтра­ция кожи подбородка, окружности рта, надбровных дуг, пузыр­чатка, преимущественно располагающаяся на ладонях и подош­вах, папулы, имеющие тенденцию к слиянию, сифилитический ринит, остеохондриты длинных трубчатых костей, хорноретинит).

Сепсис новорожденных приводит к развитию у 14,4 % детей гипотрофии II степени и у 32,4 % — гипотрофии I степени. При этом кривые изменения массы тела могут носить либо вол­нообразный, либо плоский характер за счет анорексии и дис­пепсических явлений. В качестве предвестников сепсиса можно рассматривать позднее отпадение пупочного остатка, геморраги­ческую корочку, длительно удерживающуюся на пупочной ран­ке, отказ ребенка от груди, частые срыгивания. Ранними симп­томами являются вялость, отказ от груди, частые срыгивания, снижение тургора, бледность, а затем землисто-сероватый отте­нок кожи, приступы асфиксии. Температурная реакция нехарак­терна. В крови может увеличиваться количество лейкоцитов, нейтрофилов. Сепсис нередко сопровождается развитием пневмоний, отитов, антритов, флегмон. Как правило, в результате интокси­кации появляется альбуминурия.

Хронический гематогенный остеомиелит может быть исходом острого и характеризуется секвестрацией поражен­ных процессом костей и развитием в них свищей. Около их устьев разрастаются бледные атоничные грануляции. При осмотре определяется атрофия мышц пораженной конечности. Интокси­кация проявляется истощением и развитием у ребенка анемии. Заболевание не сопровождается лихорадкой, хотя возможны и субфебрилитет и периодические подъемы температуры тела. У больного могут развиться осложнения со стороны внутренних органов (легких, сердца, плевры, перикарда) и амилоидоз.

Особое положение в ряду истощающих заболеваний занимают пренатальная гипотрофия и болезнь Гиршпрунга.

Пренатальная гипотрофия, по мнению Е. М. Фате­евой (1969), является не наследственным, а врожденным заболе­ванием. Предрасполагающими моментами являются конституцио­нальные аномалии родителей, частые аборты, предшествовавшие данной беременности, токсикоз на всем протяжении бере­менности, попытки применения абортирующих средств, произ­водственные вредности и др. Для врожденной пренатальной дистрофии характерно отставание всех параметров (массы тела, роста, окружности груди и головы), в то время как при постнатальной дистрофии наиболее выражено отставание в массе тела. От других приобретенных видов гипотрофий пренатальная ги­потрофия отличается врожденным характером, анорексией с пер­вых дней жизни, когда сосание груди осуществляется еще за счет безусловного рефлекса, сочетанием гипотрофии с другими признаками, свидетельствующими о задержке развития плода на каком-то определенном этапе внутриутробного развития. Ги­потрофия оказывается превалирующим симптомом при невропа­тической и нейродистрофической формах, при которых не стра­дает психомоторное развитие ребенка.

Болезнь Гирширунга представляет собой врожденное заболевание, отмечаемое главным образом у мальчиков и обус­ловленное резким уменьшением или отсутствием ганглиозных клеток межмышечного (нервного) сплетения (ауэрбахово). Кли­ническая картина характеризуется запорами с рождения или развивающимися на первом году жизни и сопровождающимися расширением толстой кишки и вздутием живота. Перкуторно определяется высокое стояние диафрагмы вплоть до нарушения вентиляции нижних долей легких и кровообращения. При паль­пации живота обнаруживают расширенную и утолщенную кишку, заполненную пластинчатыми каловыми массами. Интоксикация выражается в анорексии, истощении, зловонном запахе изо рта, утомляемости.