МЗ: Медицина и Здоровье

В патогенетической классификации А. Ф. Блюгера по ло­кализации основного патологического процесса выделяются 3 ти­на желтух: надпеченочные, печеночные и подпеченочные.

Температурная реакция при над печеночных типах желтухи возникает главным образом при гемолитических кризах, когда продукты распада гелю глобина действуют токсически на ЦНС. Лихорадка при печеночных и подпеченочных поражениях воз­никает в зависимости от основного процесса, вызвавшего пораже­ние печени или желчевыводящих путей.

Гемолитические анемии, сопровождающиеся лихорадкой. Наследственный сфероцитоз Минковского—Шоффара (НС). Заболевание может проявляться уже в период новорожденности, но редко диагностируется в раннем возрасте.Поэтому основной возраст больных, у которых диагностируют НС, составляет 4—12 лет. Физическое и психическое развитие детей, как правило, нормальное, однако у многих отмечаются желтушность кожи (сочетающаяся с бледностью), утомляемость, снижение аппетита, периодические боли в животе, головные боли. Лихорадочное состояние возникает при обострении болезни, ко­торое чаще протекает в виде гемолитического криза, спровоциро­ванного инфекцией. Во время криза повышается температура тела до 38-40 °С, появляются вялость, адинамия, тахикардия, одышка, головная боль, тошнота, рвота. Возникает резкая блед­ность кожи и слизистых оболочек, кожа может приобретать жел­товато-восковидный оттенок. Нарастает анемия. Увеличиваются печень и селезенка. В начале криза наряду с анемией возникает и панцитопения. Если эта фаза затягивается, то на основании анализа крови делают вывод о гипопластическом кризе. У боль­ных прогрессирует бледность кожи и слизистых оболочек, сохра­няется высокая лихорадка, присоединяются неврологические симптомы. При незатяжном течении гемолитический криз Длится 1-3       дня, а вслед за ним наступает регенераторная фаза, снижа­ется температура тела, проходит интоксикация, нормализуются показатели крови.

При гематологических энзимопатиях, в частности при дефици­те внутриэритроцитарных энзимов, могут возникать гемолитиче­ские кризы с преобладанием внутрисосудистого гемолиза. Так, иногда при дефиците Г-6 -ФД возникает непереносимость некоторых лекарственных средств (амидопирина, делагила, суль­фаниламидов, примахина и др.)- При приеме этих лекарств на 1-5-й            день у больных появляется озноб, повышается температу­ра тела, возникает рвота, сопровождающаяся болями в пояснице. На протяжении суток развивается бледность кожи и слизистых оболочек, появляется желтушность, нерезко увеличивается пе­чень, реже — селезенка. Моча становится темной от выделяюще­гося гемоглобина. Репарация начинается через 1—2 нед.

Подобные кризы могут наблюдаться при и д и о п а т и ч е с к о й аутоиммунной гемолитической анемии и парок­сизмальной ночной гемоглобинурии.

Следует отметить, что другим гемолитическим анемиям, как врожденным (талассемия, серповидно-клеточная анемия), так и приобретенным, присуща в той или иной степени выраженности желтуха, но не свойственна лихорадка, поэтому они не попали в данный раздел.

Печеночные желтухи. Вирусный гепатит (болезнь Бот­кина). Вирусный гепатит представляет собой заболевание, пора­жающее главным образом печень. Несмотря на сходную клиниче­скую картину, течение гепатита имеет свои особенности в зависи­мости от типа вируса, вызвавшего заболевание — А, В, С (?) или «ни А, ни В». В основном установлены отличия в течении болезни для первых двух типов вирусов.

Гепатитом А заражаются энтеральным путем (фекально-ораль­ное заражение). Болезнь поражает в основном детей от 3 до 9 лет. Инкубационный период длится 2—4 нед. Продромальный период характеризуется острым началом с кратковременным подъемом температуры тела до 384-39 °С и возникновением ин­токсикации, выражающейся в недомогании, слабости, головной боли, снижении аппетита, тошноте, рвоте (подчас неоднократ­ной), потере интереса к играм, учебе. Нередко эти жалобы соче­таются с катаральными явлениями в носоглотке. Больные жалуются на горький вкус во рту, тяжесть в правом подреберье, опре­деляются увеличение печени и ее болезненность при пальпации. Спустя 3—4 дня в тяжелых и 4—7 дней в легких случаях воз­никает желтушность склер, слизистых оболочек и кожи (или возможны безжелтушные формы гепатита, при которых диагноз устанавливается с помощью клинических, биохимических и серо­логических исследований). К моменту появления желтухи сни­жается температура тела и уменьшаются явления интоксикации.

Если у больного были диспепсические расстройства, то они про­ходят. Желтушность нарастает на протяжении 2—4 дней, дости­гая различной степени интенсивности. Желтуха держится 1¹/2 —1 нед и, если не возникает гепатоцеллюлярная недостаточность (см. ниже), наступает период реконвалесценции, продолжающий­ся 2—3 мес.

Вирус гепатита В может проникать в организм либо при па­рентеральном введении, либо трансплацентарно, поэтому заболе­вание может поражать человека в любом возрасте. Симптоматика врожденного вирусного гепатита у новорожденных скудна (см. «Кожа и ее придатки»).

Особенностями гепатита у детей грудного возраста являются отсутствие преджелтушного периода, превалирование спленомегалии над гепатомегалией, высокий фебрилитет, сопровождаемый нередко судорогами.

У более старших детей гепатит, вызванный вирусом В, ха­рактеризуется более длительным инкубационным периодом (60— 180 дней, чаще 2—3 мес), постепенным началом, отсутствием ка­таральных явлений в зеве и носоглотке, более продолжительным (5—7 дней) периодом развития желтухи и появлением в дожелтушном периоде кожных высыпаний типа папулезной (см. «Ли­хорадки, сочетающиеся с сыпями»), уртикарной, коре- или скарлатиноподобной сыпи. Обратное развитие желтухи продолжается 3—4 нед.

Исходом инфекционного гепатита могут быть выздоровление, переход в хронический гепатит или развитие гепатоцеллюлярной недостаточности (см. ниже).

Хронический гепатит может протекать у детей в двух вариантах (персистирующем и агрессивном), связанных возмож­ностью взаимных переходов. Сложность морфологической диффе­ренциации этих вариантов вызвала необходимость остановиться на клинической классификации хронического гепатита, подразде­лив его по фазам течения: ремиссии, вялотекущего процесса, обо­стрения. Последняя фаза протекает аналогично острому гепатиту среднетяжелого или тяжелого течения.

Печеночный тип желтухи наблюдается в качестве симптома при целом ряде других заболеваний у детей.

Лептоспироз— см. «Лихорадки с неопределенной поли­симптоматикой».

Сепсис новорожденных — см. «Семиотика изменения массы тела».

Инклюзионная цитомегалия вызывается полигистотропным цитомегаловирусом, обладающим особо выраженным тропизмом к эпителию желез. Заболевание проявляется в двух формах (слюнножелезистой и висцеральной); нас будет интере­совать лишь вторая, которая может проявляться в трех вариан­тах: 1) с типичной симптоматикой; 2) с неполной симптомати­кой; 3) атипичный вариант в виде интерстициальной пневмонии или нефрита.

У новорожденных при типичном варианте цитомегалии симп­томатика складывается из желтухи, обнаруживаемой с рождения на слизистых оболочках и кожных покровах, геморрагического синдрома, гепатосплеиомегалии. У детей рано появляется анорек­сия, в результате которой масса тела уменьшается, нередко воз­никают приступы беспричинной асфиксии. Температурная кри­вая нехарактерна, хотя лихорадка чаще всего удерживается па субфебрильных величинах.

На первом году жизни висцеральная цитомегалия может про­являться в шести формах: 1) легочной, когда отмечается упорный кашель на фоне субфебрильной температуры тела, усиливающий­ся до коклюшеподобного, с цианозом, одышкой и усилением ли­хорадки до 38-39 °С; 2) церебральной, встречающейся у детей старше 6 мес и протекающей с поражением ткани головного моз­га; 3) желудочно-кишечной с клинической картиной колиэнтерита (см. «Лихорадки, сочетающиеся с поносами»); 4) почечной со скудной симптоматикой при незначительно выраженном мочевом синдроме; 5) надпочечниковой, выражающейся в синдроме Уотер­хауса— Фридериксена (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпя­ми»); 6) печеночной, встречающейся на 1-м году жизни, но, в отличие от периода новорожденности, эта форма редко бывает самостоятельной; она проявляется желтухой, увеличенной пе­ченью и, как правило, сочетается с другими формами. При по­дозрении на цитомегалию следует обращать внимание на такие моменты анамнеза, как неблагополучные беременности, судорож­ные состояния у ребенка в периоде новорожденности, частые за­болевания верхних дыхательных путей, упорный кашель.

Гепатит, вызываемый вирусом простого герпеса, протекает в периоде новорожденности подобно цитомегалии.

С поражением печени, проявляющимся желтухой и гепато-мегалией, могут протекать приобретенный и врожденный (в ост­рой фазе) токсоплазмоз, корь, краснуха, ветряная оспа (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»), инфекционный мононуклеоз (см. «Лихорадки, сочетающиеся с увеличением лимфатических узлов»), грипп, крупозная пневмония (см. «Лихорадки, сочетающиеся с кашлем»), по­лиомиелит (см. «Лихорадки, сочетающиеся с менингеальным синдромом»), малярия, энтеровйрусные инфекции (см. раздел «Лихорадки с неопределенной полисимптоматикой»).

Подпеченочные типы желтух, сопровождающиеся лихорадкой, редко встречаются у детей.

Острый холецистит начинается внезапно, сильными бо­лями в животе; постепенно боли локализуются в правом подре­берье. Больные беспокойны, мечутся, принимают вынужденное положение, «застывая» в нем. Лицо бледное, покрыто липким по­том. Возникают тошнота и повторные рвоты. У детей школьно­го возраста возникает запор, у детей раннего возраста — диспеп­сия. Температура тела повышается до 38-39 °С. Желтуха возни­кает у половины больных. Острая фаза держится 2—3 сут.