МЗ: Медицина и Здоровье

Поносы в детском возрасте нередко сопровождают лихорадоч­ные заболевания, особенно в начале болезни. Кратковременное учащение стула в первые дни заболевания возникает из-за воз­действия токсина на нервные центры, ведающие перистальтикой и кишечника. При исследовании кала в этих случаях не обнару­живается элементов воспаления, а развивающиеся симптомы ос­новного заболевания вскоре позволяют установить правильный диагноз.

С другой стороны, целый ряд воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта сопровождается выраженной темпе­ратурной реакцией. В раннем детском возрасте при диспепсиях лихорадка возникает в терминальной стадии в результате мета­болических нарушений, вызывающихся эксикозом, тогда как у более старших детей она развивается в результате интоксика­ции, обусловленной токсинами микробного или вирусного проис­хождения. Независимо от характера возбудителя реакции кишеч­ника на инфекцию не отличаются большим разнообразием и проявляются либо в форме энтерита при преимущественном по­ражении тонкой кишки, либо колита при преимущественном по­ражении толстой кишки, либо энтероколита при вовлечении в процесс тонкой и толстой кишки.

Мы специально избегаем здесь термина «гастроэнтерит» или «гастроэнтероколит» (хотя желудок нередко вовлекается в про­цесс), ибо изолированному гастриту не свойственна дисфункция кишечника в виде поноса.

Энтеритный синдром характеризуется, учащенными, но не ча­стыми (5—7 раз в сутки) дефекациями, обильным, кашицеобраз­ным или водянистым стулом, в котором слизь перемешана с кало­выми массами. Больные жалуются на боли в области пупка, ино­гда схваткообразного характера, ослабевающие после дефекации; во вздутом из-за метеоризма кишечнике выслушивается урчание, а в некоторых случаях определяется плеск при пальпации сле­пой кишки (см. «Семиотика копрологических синдромов»).

Колитный синдром клинически выражается в появлении схват­кообразных болей в нижней части живота, усиливающихся при дефекации, частых болезненных «пустых» позывов (тенезмы). Пальпаторно определяется спазмированная сигмовидная кишка; стул частый (в тяжелых случаях до 20—30 раз в день), необиль­ный; в начале заболевания и в легких случаях он сохраняет ка­ловый характер, но с обилием слизи. В тяжелых случаях выде­ления теряют каловый характер и состоят лишь из слизи, гноя и примеси крови (см. «Семиотика копрологических синдромов»),

Энтеритный или колитный синдромы при инфекционных (и некоторых неинфекционных, о которых речь пойдет ниже) забо­леваниях относительно редко встречаются в «чистом» виде, чаще имеет место энтероколитный синдром. В зависимости от возбуди­теля или иной причины заболевания, а также от остроты про­цесса клиническая картина может варьировать, однако не на­столько, чтобы предоставить врачу в каждом случае надежные критерии для постановки этиологического и даже топического диагноза. Почти всегда требуются бактериологические, серологи­ческие, рентгенологические (по показаниям) и ректороманоско­пические (фиброколоноскопические) исследования.

Одной из причин острого гастроэнтероколита является попа­дание в желудочно-кишечный тракт человека вместе с пищей инфекционных агентов, в результате чего развивается пищевая токсикоинфекция. Мы согласны с В. А. Постовитом (1978) [Пи­щевые токсикоинфекции. Л., Медицина, 1978], рекомендующим обозначать этим термином группу заболеваний, обусловленных «воздействием проникших в организм токсинов и микробов», ос­тавляя для случаев попадания с пищей лишь токсина термин «пищевая интоксикация», а для отравлений, не связанных с мик­робами или продуктами их жизнедеятельности,— «пищевые от­равления».

Наиболее частой причиной пищевых токсикоинфекций являются сальмонеллы, способные вызывать антропозоонозные заболевания, что позволяет исключить из этой группы брюш­ной тиф и паратифы, свойственные лишь людям. Заражение может осуществляться алиментарным и контактным путем. М. Г. Данилевич (1960) считает более характерным для алимен­тарного пути заражения клинические проявления пищевой ток­сикоинфекции в впде гастроэнтерита и гастроэнтероколита, а для контактного пути — проявления заболевания в формах тифопо­добной, дизентериеподобной, диспепсической, энтеритической, септической, стертой, бессимптомной и токсико-септического со­стояния новорожденных. Однако деление на формы в зависимо­сти от пути заражения является весьма условным.

Клиническая картина пищевых токсикоинфекций, обуслов­ленных сальмонеллами, развивается после периода инкубации, продолжительность которого от нескольких часов до IV2 сут, и проявляется внезапным повышением температуры тела до 38-39°С с ознобом, болями в животе, рвотой, предшествующей по­носу, тахикардией, падением артериального давления. Кал при­обретает энтеритный, при гастроэптероколите — колитный харак­тер. Лихорадка неправильного типа держится 6—7 дней, снижаясь критически или укороченным лизисом. Стул при среднетяжелой форме восстанавливается за 3—7 дней.

При тифоидной форме может развиваться тифоидное состоя­ние (у детей старшего школьного возраста) с явлениями менин- гизма. Кал с начала болезни принимает энтеритный характер, что нетипично для брюшного тифа, сопровождающегося запором.

Дизентериеподобная форма мало чем отличается от истинной дизентерии (см. ниже).

Решающую роль для дифференциальной диагностики играют лабораторные исследования.

Диспепсическая форма, встречающаяся у детей до 1 года, со­ответствует по клинической картине простой или токсической диспепсии I степени, но в отличие от них сопровождается лихо­радкой до 37,5-38,5 °С.

При стафилококковой токсикоинфекции, свойственной детям старше 1 года, инкубационный период составляет всего 2—4 ч, изредка удлиняясь до б ч. Клинические явления начинаются с бурной картины гастроэнтерита. Возникают слабость, резкие боли в надчревной области, тошнота, рвота. Интоксикация проявляется головной болью,- похолоданием конечностей, холодным потом. Рвоты преобладают над поносом, протекающим по типу энтеритного (стул частый, жидкий, водянистый со слизью) и, редко, колитного. Длительность поноса—1—3 сут. Температура тела, обычно непродолжительная, устанавливается на фебрильных или, в легких случаях, на субфебрильных величинах. Особенно часто наблюдается неврологическая симптоматика (судороги, холодный пот, прострация).

Пищевые токсикоинфекции сои-этиологии вызываются серо-вариантами кишечной палочки, которые способны продуцировать энтеротоксии. Эти наблюдения приводят к выводу о ведущей роли энтеропатогенных кишечных палочек (ЭПКП) 2-й категории и лишь отдельных энтеротоксинпродуцирующих представителей 1-й категории (например, 026). Заболевание чаще наблюдается у детей старшего возраста и взрослых. Инкубационный период составляет 2—6 ч, но может затягиваться до 14—18 ч, а при ЭПКП 0124 —до 18—24 ч и дольше. Болезнь начинается остро, с озноба, резких болей в животе, слабости, головокружения и частого стула (до 10—15 раз), в тяжелых случаях — водянистого, с примесью слизи и, крайне редко, крови. Температура тела субфебрильная или фебрильная в течение нескольких дней, ЭПКП 0124 может вызывать дизентериеподобную картину болезни за счет выраженного колитного синдрома.

Кроме описанных, наиболее часто обнаруживаемых возбуди­телей пищевых токсикоинфекций, последние могут вызываться протеем и рядом других, более редких микробов.

Таким образом, термин «пищевая токсикоинфекция» пред­ставляет собой собирательное понятие поражения желудочно-кишечного тракта по типу острого гастроэнтерита или острого гастроэнтероколита, возникающих при употреблении пищи, в которых микробы уже размножились и выработали токсин. В дру­гих же условиях, например при иных путях заражения, незначи­тельном количестве дозы заражения, те же микробы могут стать причиной возникновения более очерченных нозологических форм.

Стафилококковые поражения желудочно-ки­шечного тракта могут протекать как первичные (в форме энтероколита) и вторичные (на фоне септической формы стафи­лококковой инфекции). В первом случае болезнь поражает детей самого раннего возраста (до 6 мес), с неблагоприятным преморбидным фоном (рахит, гипотрофия, анемия, экссудативный диа­тез, раннее искусственное вскармливание). Заражение может происходить как алиментарным путем, так и в результате загла­тывания слизи при стафилококковом катаре носоглотки. Заболе­вание принимает затяжное течение и проявляется длительным субфебрилитетом, наряду с диспепсическими расстройствами: учащением стула до 5—15 раз, появлением в кале зелени, боль­шого количества слизи и иногда прожилок крови. Стул, тем не менее, сохраняет каловый характер. Состояние ребенка не нару­шается. Гораздо тяжелее протекают стафилококковые энтероко­литы, развивающиеся на фоне антибиотикотерапии, приводящей на 3—6-й день к дисбактериозу. В этом случае первые проявле­ния процесса, начинающегося в указанные сроки, заключаются в умеренной лихорадке, рвоте и нерезком учащении стула с при­месью слизи. Развиваются анорексия, эксикоз, бледность кожных покровов. При неэффективности лечения развивается тяжелый токсикоз, сопровождающийся частыми рвотами, профузным поно­сом, при котором стул, теряя каловый характер, состоит лишь из слизи и слущенного эпителия; возникает гипертермия, за кото­рой следует падение артериального давления. При вторичном, на фоне сепсиса, стафилококковом поражении желудочно-кишечного тракта заболевание протекает тяжело не столько из-за кишечных проявлений, сколько из-за интоксикации и других септических очагов.

Эшерихиоз вызывается ЭПКП. ЭПКП 1-й категории обус­ловливают заболевания по типу энтерита или энтероколита у де­тей грудного возраста. Заболевание возникает после 2—5-дневной инкубации и проявляется диспепсией. Легкая форма заболевания не сопровождается лихорадкой, протекая в форме простой дис­пепсии. Среднетяжелой форме сопутствуют субфебрильная тем­пература тела и умеренная интоксикация, выражающаяся рво­той, беспокойством, снижением аппетита и учащением стула до 8-10 раз в сутки, чаще с примесью слизи. При тяжелой форме интоксикация развивается на 2—3-й день заболевания и прояв­ляется фебрильной лихорадкой (39-40 °С), рвотой, частым во­дянистым брызжущим калом, что приводит ребенка к эксикозу.

ЭПКП 2-й категории вызывают острые кишечные дизентерие­подобные заболевания у старших детей и взрослых. Клиническая картина этих эшерихиозов практически не отличается от дизен­терии (см. ниже), и лишь бактериологическое и серологическое обследования позволяют установить истинного возбудителя.

Клинические проявления сальмонеллеза у детей чрезвы­чайно разнообразны, что позволяет выделять тифоподобную, дизентериеподобную, диспепсическую, энтеритную, септическую формы и токсико-септическое состояние новорожденных (токсико-септический синдром). Для полноты классификации следует упомянуть и не относящиеся к этому разделу стертую и бес­симптомную формы.

Всем формам сальмонеллеза, за исключением двух последних, свойственно острое начало с лихорадкой и дисфункцией кишечника. При тифоидной форме после острого начала заболевания развивается интоксикация! аналогичная таковой при брюшном тифе или при паратифах. Сходство усугубляется тифоподобной температурной кривой, умеренно учащенным (3—5 раз в сутки) стулом, появлением необильной розеолезной сыпи на коже жи­вота ц туловища, гепатосплепомегалией, вздутием живота и ур­чанием. Длительность лихорадки обычно не превышает 2 нед.

Дизентериеподобная форма является наиболее частой. Вслед за острым началом по типу гастроэнтерита в картине заболева­ния начинает превалировать колитный синдром вплоть до появ­ления патологических примесей в кале в виде слизи, иногда кро­ви. Интоксикация проявляется лихорадкой, рвотой, вздутием живота, урчанием в правой подвздошной области, но на ее фоне даже в тяжелых случаях частота стула относительно невелика.

Диспепсическая форма встречается у детей до года с небла­гоприятным преморбидным фоном. Клиническая картина соответ­ствует чаще простой диспепсии, но протекает на фоне лихорад­ки (37,5-38,5 °С). Длительность последней — 6—8 дней, но нор­мализация стула затягивается на более долгий срок.

Септическая форма начинается, как правило, с лихорадки и желудочно-кишечных расстройств н протекает в дальнейшем с нарастанием интоксикации (ознобы, профузные поты) и разви­тием метастатических гнойных очагов с соответствующей, в за­висимости от их локализации, клинической картиной. Таким об­разом, желудочно-кишечные проявления как бы отступают на второй план. У новорожденных септическая форма очень часто проявляется сальмонеллезным менингитом (гнойным).

Токсико-септическое состояние новорожденных стало собира­тельным понятием, после того как было установлено, что одина­ковую клиническую картину могут давать различные возбуди­тели: эшерихии, стафилококки, сальмонеллы, энтеровирусы и другие микроорганизмы. Поэтому в настоящее время принято название «острые кишечные инфекции у новорожденных». Зара­жение происходит через носоглотку. После инкубационного пе­риода от нескольких часов до 5—8 дней возникает острое забо­левание с подъемом температуры тела до высоких величин, с по­носом до 12—15 раз в сутки. Кал — жидкий, водянистый, иногда зеленой или оранжевой окраски. Масса тела ребенка резко умень­шается, развивается эксикоз, усугубляющийся частой рвотой.

Дизентерия — заболевание, вызывающееся микробами рода шигелл. Лихорадка при дизентерии является одним из симп­томов интоксикации, она наблюдается при тяжелой и среднетя­желой форме острой дизентерии и при рецидивирующей форме хронической дизентерии (длительность свыше 3 мес). Болезнь начинается остро, после инкубационного периода от 1 до 7 дней. Температура тела повышается до 38-39 °С, при тяжелой форме сопровождается ознобом. В дальнейшем температура тела сни­жается и становится либо субфебрильной, либо нормальной. Кли­ническая картина слагается из сочетания интоксикационного синдрома с колитным. Первый выражается в повторной рвоте, тошноте, «судорожной готовности», вялости, адинамии, приглу­шенности тонов сердца, снижении артериального давления. Ко­литный синдром характеризуется частым стулом, сначала обиль­ным, каловым, но вскоре теряющим каловый характер и состоя­щим из жидких необильных испражнений с примесью мутной слизи и иногда крови. Частота стула при среднетяжелой форме достигает 10—15 раз в сутки и сопровождается схваткообразны­ми болями в животе, особенно усиливающимися перед дефека­цией. Возникают болезненные тенезмы. Живот у старших детей обычно втянут, пальпируется спазмированная сигмовидная киш­ка и определяется податливость заднего прохода. С 3—4-го дня болезни выявляется увеличенная, слегка чувствительная печень. Язык обложен.

Энтеровирусные гастроэнтериты возникают в ка­честве симптома энтеровирусного заболевания (см. «Лихорадки с неопределенной полисимптоматикой»).

Как показали исследования последних лет, причиной острых гастроэнтеритов у детей в грудном возрасте в значительной ча­сти случаев бывают человеческий ротавирус (ЧРВ) и человече­ский реовирусоподобный агент (ЧРВПА). При инфицировании ЧРВ заболевание (наблюдаемое преимущественно в зимнее вре­мя) возникает у детей до 2 лет после инкубационного периода в течение 48 ч. Вирус высококоитагиозен. Заболевание начинается остро, с лихорадки, рвоты и поноса, приводящих детей к обез­воживанию. Длительность заболевания — 4—6 сут. Лихорадка снижается к 3—5-му дню, голос исчезает к 6—7-му дню.

Инфекция ЧРВПА возникает у детей главным образом в воз­расте 7—24 мес. К основным симптомам относятся рвота, лихо­радка с повышением температуры тела до фебрильных величин, эксикоз по гипертоническому типу, беспокойство. Одновременно отмечаются гиперемия зева и ринит.

Из других инфекционных заболеваний, при которых могут наблюдаться поражения кишечника, следует упомянуть ящур (см. «Лихорадки, сочетающиеся с поражением зева, глотки и по­лости рта»), псевдотуберкулез (см. «Лихорадки с неопре­деленной полисимптоматикой») и туберкулез кишечника (см. «Семиотика изменения массы тела»). Из неинфекционных заболеваний кишечника, сопровождающихся поносом и лихорад­кой, следует остановиться на среднетяжелых и тяжелых формах неспецифического язвенного колита, сегментар­ных колитах и терминальном илеите (болезнь Крона) (см. «Семиотика изменения массы тела»).

Поражения кишечника нередки при коллагенозах (см. «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»). Наиболее часто дис­функции кишечника типа энтерита наблюдаются при дерматомиозите и склеродермии. При узелковом периартериите в зависи­мости от уровня поражения кишечника может возникать либо энтеритный, либо колитный синдром.