МЗ: Медицина и Здоровье

Вторым этапом диагностического процесса является полу­чение максимальной информации о клинических признаках за­болевания. Это достигается с помощью объективного обследова­ния физикальными методами (внешний осмотр, пальпация, пер­куссия и аускультация). Патологические признаки, выявленные при объективном обследовании, в сочетании с хорошо собранным анамнезом практически обеспечивают в большинстве случаев диагноз заболевания.

Однако объективное обследование детей раннего возраста затруднено, так как для них врач — совершенно новый, незна­комый человек и ребенок может негативно реагировать на его появление. Он пугается, сопротивляется осмотру, кричит, плачет. Поэтому педиатр в своей практической работе должен стремиться выработать навыки и умение преодолеть барьер психологической несовместимости.

Преодолению этого барьера способствуют такие факторы, как дружелюбный, мягкий голос, не формальное, а ласковое обраще­ние с ребенком. Осмотр проводят неторопливо, замедленно, ино­гда с игровым элементом. Перед началом объективного обследо­вания в некоторых случаях целесообразно дать ребенку его лю­бимую игрушку, поиграть с ним. Эти простые приемы вызывают доверие ребенка к врачу, помогают устранить негативную реак­цию его к врачебному осмотру. Войти в доверие к больному ре­бенку помогает предварительное знакомство (во время беседы с родителями или близкими ребенку людьми) с его индивидуаль­ными особенностями, психикой, любимыми занятиями. Знание внутреннего мира ребенка в таких случаях является приятной для него неожиданностью и располагает к врачу.

Педиатр сможет очень тщательно и скрупулезно обследовать ребенка только при терпеливом, ласковом, спокойном отношении ко всем его странностям в поведении во время осмотра, за исклю­чением выходящих за пределы рамок воспитанности.

Положительное впечатление производит на родителей деталь­ный, неторопливый осмотр ребенка, они проникаются большим доверием к врачу. У них появляется уверенность, что ребенок получит необходимую помощь и находится под наблюдением врача, стремящегося быстрее его вылечить. Это чувство усилится, если после осмотра врач кратко объяснит сущность заболевания, но нецелесообразно детально знакомить родителей со всеми симптомами и их значением. Наоборот, торопливый, неполный осмотр не удовлетворит родителей. Они с недоверием будут отно­ситься и к врачебным рекомендациям.

Важнейшим правилом объективного обследования ребенка является полное освобождение его от одежды, кроме трусов у старших детей. В комнате, где производят врачебный осмотр, температура воздуха должна быть в пределах +20… + 22°С. Дети менее негативно относятся к осмотру врача в присутствии роди­телей. Подросткам импонирует осмотр без родителей, так как это подчеркивает их самостоятельность. Нередко дети до 5 лет сопротивляются полному раздеванию. В таких случаях врач временно может покинуть комнату, тогда ребенок более охотно раздевается в присутствии только родителей. Раздевание ребенка производится иногда постепенно во время разговора с родителями.

Последовательность объективного обследования определяется возрастом ребенка. Детей старших возрастных групп обследуют по тем же правилам, что и взрослых, начиная с общего осмотра, обследования головы, кожи, грудной клетки и т. д. Детей млад­шего возраста обследуют не по обычной стандартной схеме, а в зависимости от обстановки, настроения ребенка. Все неприятные методы обследования, например осмотр полости рта, зева, про­водят в последнюю очередь. Дети грудного возраста, особенно первого полугодия жизни, как правило, не проявляют негати­визма во время осмотра. Наибольший негативизм проявляют дети 1—2-го года жизни.

Более спокойно во время осмотра дети ведут себя, сидя на коленях родителей или держась за руку матери или отца. Пальпа­цию же органов брюшной полости желательно проводить в по­ложении ребенка лежа на спине.

Руки врача и стетофонендоскоп должны быть теплыми и чистыми. В порядке поддержания контакта можно разрешить ре­бенку поиграть с этим инструментом, чтобы он не вызывал стра­ха. Так как маленьким детям очень нравится играть «в телефон» и они знают этот предмет, можно объяснить им, что трубка для прослушивания — это телефон. Тогда дети более охотно дают себя прослушать.

Ни в коем случае нельзя проводить неожиданно процедуры, вызывающие боль. Перед такой процедурой, как взятие крови из пальца, внутрикожный тест, внутримышечное или подкожное введение лекарственного вещества, нужно в доходчивой, понят­ной форме объяснить ребенку необходимость манипуляции. Де­тям младшего возраста это ничего не дает, поэтому с целью прив­лечения внимания участок кожи, на котором будут производить манипуляцию, тщательно растирают.

Некоторые нужные для диагноза показатели могут быть точно и легко определены в период полного покоя ребенка: например, частота пульса, дыхания более объективно отражает функцио­нальное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем во время сна ребенка, так как устранены эмоциональные влияния на эти показатели при виде врача или во время манипуляций. Много полезной информации дает пальпация органов брюшной полости у спящего ребенка, которую проводят очень осторожно и нежно, чтобы не разбудить его.

Активность и положение тела. Активное поведение и хорошее настроение ребенка во время заболевания свидетельствуют о том, что оно протекает легко и не вызывает тяжелых патологических изменений во внутренних органах, несмотря на имеющуюся ино­гда высокую лихорадку. Улучшение настроения, появление улыбки, интереса к окружающей обстановке, предметам, игруш­кам на фоне тяжелого заболевания свидетельствуют о благо­приятном развитии и исходе его, о начале периода выздоровле­ния, хотя выраженность патологических симптомов сохраняется. Особенно большое прогностическое значение имеют изменение настроения и появление некоторой активности у ребенка при острых интоксикациях, например при энтеральном токсикозе, токсическом гриппе.

Обычной позой ребенка первых месяцев жизни является по­ложение на спине со слегка согнутыми в коленных и тазобедрен­ных суставах ногами, в локтевых суставах — руками. Руки обычно прижаты к туловищу. Более старшие дети в покое в положения лежа занимают непринужденную позу. При некоторых патологи­ческих состояниях дети принимают вынужденное положение тела, облегчающее их состояние. В некоторых случаях это поло­жение тела является достаточно специфичным для того или иного заболевания.

Апатичность ребенка, безразличие к окружающей обстановке, общая вялость, вытянутые ноги и вдоль туловища — руки наблю­дают при сепсисе.

Характерное положение тела ребенка наблюдают при менин­гитах (при эпидемическом цереброспинальном менингококковом менингите — обычно на боку с запрокинутой назад головой, нап­ряжением шейных мышц; при туберкулезном менингите — поло­жение на боку с поджатыми к животу ногами, с рукой или двумя руками между ногами, с легко запрокинутой назад головой).

При остром перитоните ребенок чаще лежит неподвижно на спине с согнутыми ногами, каждое движение вызывает болезнен­ные ощущения в животе. При наблюдении за движениями перед­ней брюшной стенки выявляют отсутствие диафрагмального ды­хания.

Во время острой пневмонии ребенок предпочитает лежать на том боку, где поражено легкое. Это положение облегчает дыха­тельные экскурсии здорового легкого и делает их более эффек­тивными.

Токсикоз обезвоживания (энтеральный токсикоз) сопровож­дается принятием ребенком так называемой позы «фехтоваль­щика», т. е. положение на спине с мышечным напряжением, со сжатыми в кулачки руками, одна из которых приподнята или согнута в локтевом суставе.

В случае болезни Дауна ребенок занимает весьма причудли­вые позы, сгибая и подгибая под себя конечности в самые неве­роятные положения вследствие выраженной мышечной гипото­нии и слабости суставных сумок и связок. Ребенок может ле­жать или сидеть, согнувшись пополам, уткнув голову в колени. Все это напоминает «гуттаперчевого мальчика».

Характерную позу принимают больные при тяжелом приступе бронхиальной астмы и выраженной сердечной недостаточности. В случае бронхиальной астмы ребенок очень беспокоен. Он ме­чется, с трудом выдыхает воздух, при этом выдох сопровождается обилием хрипов. Чаще ребенок сидит или стоит, опираясь на что-нибудь руками. При выраженной сердечной недостаточности больной, как правило, принимает сидячее или полулежачее по­ложение. Отмечаются одышка, цианоз, выражение страха в глазах.

Для ревматоидного артрита характерны малая подвижность больного и постоянное сгибательное положение в суставах верх­них и нижних конечностей.

При дерматомиозите обращает на себя внимание скованность ребенка, больной старается избегать каких-либо движений, а если совершает их, то это сопровождается громким криком, плачем из-за резкой болезненности в мышцах.

« КОЖА И ЕЕ ПРИДАТКИ ||| АНАМНЕЗ »