МЗ: Медицина и Здоровье

Ферментативная недостаточность. По прекра­щении клинических проявлений острого энтероколита нередко продукция ферментов пищеварительной системы в течение некото­рого времени бывает недостаточной, вследствие чего при ошиб­ках в диете и при перекармливании происходит усиление пери­стальтики и отхождение жидкого кала, содержащего в себе ос­татки непереваренной пищи. Такое состояние может наблюдаться преимущественно в раннем детском возрасте, при некоторых общих инфекциях, а также при более тяжелых и затяжных анемиях. Обычно ограниченной оказывается активность желу­дочных ферментов, но нередко и панкреатических. В данном случае испражнения по своему виду похожи на каловые массы при муковисцидозе.

Муковисцидоз. Он является врожденным заболева­нием (кистозный фиброз поджелудочной железы), при котором в кишечнике выявляется недостаток основных панкреатических ферментов, вследствие скудной и вязкой секреции. Клинические проявления дают о себе знать увеличением живота и отхождением объемистых и жировых каловых масс, которые периодически ста­новятся жидкими, но в них всегда отмечается увеличение содер­жания жиров и крахмала. Вследствие потери основных пита­тельных веществ, постепенно намечаются признаки гипотрофии, задержка веса, проявления гиповитаминоза A, D и К. Нередко обнаруживаются хронические воспалительные изменения в лег­ких, а в ряде случаев очаговый билиарный цирроз печени, вслед­ствие сгущения желчной слизи.

Целиакия. Подобные общие явления развиваются и при цилиакии, при которой испражнения бывают с повышенным содержанием жиров (более 5—6 раз, чем в нормальных фека­лиях), объемистыми, но пористыми в связи с усиленной фермен­тацией, продолжающейся и после их выделения. Фекалии — се­роватого цвета, периодически становятся жидкими. Стул — многократный, как это бывает в некоторые периоды хронической дизентерии. Постепенно наступает анемизация и увеличение размеров живота от метеоризма. В отличие от муковисцидоза, при целиакии нарушение функций заключается не в ограничении ферментативной активности, а в нарушении всасывания (ре­зорбции) пищи, главным образом, жиров и углеводов, что сопро­вождается и утратой минеральных веществ и витаминов.

Причины развития целиакии не вполне выяснены. Полагают, что в основе заболевания лежит сверхчувствительность к глю­тену зерновых (пшеницы, риса, ячменя), которые больные дей­ствительно плохо переносят. В сущности происходит неполное расщепление глютена, остающегося на степени глутамин-полипептида, из-за отсутствия фермента аминопептиазды.

Вследствие неравномерного передвижения кишечного содер­жимого — быстрое в тонком кишечнике и замедленное в нижнем отделе толстого кишечника — при рентгеновском исследовании кишечника обнаруживаются водно-воздушные уровни. Диагноз можно уточнить по последствиям нарушенной резорбции: демине­рализации скелета (авитаминоз D), уменьшению количества каль­ция в сыворотке крови, гипофосфатемии, гипогликемии и гипо- холестеринемии. При вполне сложившейся клинической картине посредством биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, выяв­ляется целостная или частичная атрофия кишечных ворсинок.

Атрофией кишечных ворсинок с нарушением абсорбции отличается и так назыв. Histocytosis.», при котором обнаруживаются гистиоцитные инфиль­траты на двенадцатиперстной кишке и тонких кишках и инфилътраты на коже.

Муковисцидоз часто приходится дифференцировать от целиакии. Клиническую опору для дифференцирования, в первую очередь, нужно искать в появлении симптомов со стороны пище­варительной системы при муковисцидозе в более раннем возрасте, так как в данном случае имеет место врожденное состояние: очень часто у новорожденных отмечаются явления меконий- илеуса. Во-вторых, — в отсутствии гидролабильности, которая при целиакии бывает хорошо выраженной. Диагноз можно уточ­нить исследованием испражнений на трипсин и липазу и на ами­лазу в дуоденальном соке, которые либо отсутствуют, либо коли­чество их уменьшено. При муковисцидозе повышенным оказыва­ется выделение хлорида натрия с потом, в котором концентрация натрия и хлора может быть в четыре раза выше нормы (норма ниже 100 мэкв/л). Однако в легких случаях проба может быть отрицательной.

Для определения выделения трипсина испражнения разбавляют 5% рас­твором бикарбоната натрия в дистилированной воде, а затем добавляют по одной капле на неиспользованную желатиновую фотопленку и оставляют ее на час в термостате при 37°, или на 2 часа при комнатной температуре, после чего фотопленку промывают водой. Если на фотопленке образуются дефекты (наступивший протеолиз), в испражнениях содержится трипсин. Приблизительное количество трипсина в фекалиях определяют по степени их разбавления. При целиакии протеолиз получается уже при разбавлении 1:128, а при муковисцидозе — до 1:10.

Увеличение содержания жиров в испражнениях как при цели­акии, так и при муковисцидозе обнаруживается при помощи окрашивания судан-шварцом.

Так как при муковисцидозе, наряду с вязким панкреатическим секретом, сгущенным бывает и секрет слизистых желез, часто отмечаются и явления со стороны дыхательной системы: хрониче­ский интерстициальный процесс, образование бронхоэктазий и ограничение легочной вентиляции.

Экссудативная энтеропатия. Поносом проявля­ется и так называемая экссудативная энтеропатия, которая на­блюдается при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенный колит, региональный энтерит, целиакия, кишеч­ные паразиты и т. д.), отличающихся значительной потерей протеинов с испражнениями и последующей гипоальбуминемией с отеками.

Энтеральную потерю белка можно установить перистоном ме­ченным ^mJ. После внутривенного введения небольшая часть его, вместе с мочой, выводится с испражнениями.

Colica mucosa (colitis mucomembranacea). При этом заболевании периодически появляются слизистые испражнения, обычно в сочетании с болями в животе, причем слизь покрывает каловые массы, или же происходит выделение только слизи в виде упругих псевдомембран, разорванных или целых, в форме кишечных отливок. Установление таких псевдомембран имеет значение для диагноза, так как в слизи можно обнаружить прожилки крови, которые в состоянии ошибочно направить диагноз к дизентерии.

Таблица 41

Дифференциальный диагноз между муковисцидозом и целиакией

	Целиакия	Муковисцидоз
Возраст	преимущественно маленькие дети	с рождения
Аппетит	пониженный	удовлетворительный
Непереносимость	определенно глютен, отчасти жиры	жиры, крахмал
Рост	нормальный или небольшая задержка	замедление
Живот	большой	большой
Анемия	часто	нет
Гидролабильность	определенная	нет
Рвота	вначале частая, приступами	редко
Испражнения	обильные, жидкие, жирные, фермен­тативные, приступами	редко обильные, кашеобразные, жир­ные, плохо пахнущие
Ферменты	уменьшение количества амилазы	уменьшение коли­чества трипсина, амилазы и липазы
NaCl в поту	в норме	увеличение коли­чества
Ro легких Ro живота	в норме водно-воздушные уровни	часто бронхоэкта­зии тоже

Кроме вида испражнений, которые иногда бывают жидкими, но очень часто оформившимися, не без значения оценка общего состояния, на которое заболевание не оказывает влияния. В дан­ном случае речь идет не о бактериальном воспалении, а об аллергозе кишечника, вызванном различными пище­выми, паразитарными или бактериальными аллергенами. Очень часто отмечается некоторая зависимость болей, предшествующих появлению слизистых испражнений, от нервно-психического со­стояния ребенка, и характеризующих заболевание как секреционный невроз. В фекальных массах и в крови обнару­живаются эозинофилы.

Диагноз подтверждается, если путем устранения возможного пищевого аллергена, в отношении которого выявляются и другие признаки аллергии, явления быстро угасают, или, если при подозрении на то, что аллергизация исходит из определенного инфекционного очага, который может находиться в кишечнике, явления после проведенного по этому поводу лечения исчезают.

Эмоциональный понос. Внезапно наступающий по­нос можно наблюдать у детей более старшего возраста с лабиль­ной вегетативной нервной системой при волнении, в особенности при чувстве страха. Нередко понос сопровождается рвотой. Связь поноса с определенным переживанием, его случайный характер, подчеркнутая общая нервность ребенка и возможные проявления такого рода и в других подобных обстоятельствах обычно бывают вполне достаточными, чтобы установить зависи­мость поноса от реакции со стороны нервной системы.

Гипертиреоз. У детей около периода полового созре­вания в дифференциальном диагнозе такого поноса нужно иметь в виду редкие случаи гипертиреоза, при котором понос можно наблюдать наряду с другими симптомами: повышенной нервно­стью, неспокойным сном, тахикардией, продолжающейся и во время сна, быстрым похуданием и др..

Парадоксальный или псевдопонос наблюда­ется у детей с мегаколоном.

Токсический понос. С поносом, помимо других симптомов могут протекать и некоторые отравления токсическими веществами (мышьяк, ртуть, грибы), а также эндогенная инто­ксикация, например, при азотемической уремии, при которой понос появляется с усилением почечной недостаточности, как послед­ствие хронифицированного нефрита, в более редких случаях в связи с аномалиями мочевыделительной системы.

« УВЕЛИЧЕННЫЙ РАЗМЕР ЖИВОТА ||| Поносы инфекционного происхождения »