МЗ: Медицина и Здоровье

Приобретенные кардиомегалии, обусловленные инфекционным по­ражением сердца. Эта разновидность кардиомегалий наблюдается гораздо чаще, вследствие все более частых контактов детей этого возраста с инфекциями. В этом отношении наиболее существен­ной является роль ревматической болезни и острых инфекционных заболеваний, при ко­торых развиваются различные поражения сердца, вследствие дегенеративных изменений миофибрилл или с развитием экссудативно-пролиферативных процессов в интерстиции с вторичным поражением мышечных волокон. Наряду с расширенными границами сердца, с ускоренной сер­дечной деятельностью и глухими тонами, на электрокардио­грамме в этих случаях отмечаются различные изменения, чаще всего удлинение интервала PQ, низкий и расширенный желудоч­ковый комплекс, расщепленный зубец R и низкое или обернутое Т в стандартных отведения. При дифтерийном миокардите развивается де­генерация паренхимы сердечной мышцы и проводящей системы. Интерстициальный процесс встречается реже, явления острой сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями прово­димости наступают быстро и сердце редко достигает более зна­чительных размеров. При легких и скрытых формах дифтерии явления со стороны сердечной мышцы наступают позже, но также характеризуются прежде всего нарушениями проводимости, без значительного увеличения размеров сердца. Ревматический миокардит характеризуется ал­лергическими воспалительными изменениями интерстиция, при­обретающими в детском возрасте четко выраженный экссудатив­ный характер, вследствие чего нередко отмечается кардиомегалия, возникающая в результате расслабления сердца. На аускулотации прослушивается замедленная деятельность сердца, затихание пер­вого тона у верхушки и появление нежного систолического шума. Однако причиной общего увеличения размеров сердца может быть и нередко отмечающееся одновременное воспа­ление перикарда, что не всегда можно установить кли­нически. На трение перикарда необходимо обратить специальное внимание, поскольку вначале оно может быть неж­ным или напоминать третий сердечный тон. Вследствие особой изменчивости воспалительного процесса, кар­диомегалия может в короткий срок достигнуть больших размеров и в короткий срок исчезнуть — «сердце-аккордеон» (рис. 203). На этой стадии на электрокардиограмме нередко отмечается наличие атрио-вентрикулярной блокады 1и II степени, а в некото­рых случаях — и экстрасистол (рис. 204). Диагноз подтверждается специфическими биологическими пробами.

Рис. 203. Ревматический панкардит: слева — сильно уве­личенная тень сердца; справа — через 7 дней сердечная тень почти нормальных размеров («сердце-гармонь»)

Рис. 204. Ревмокардит: ЭКГ —AV блок I-й степени; а —в начальной стадии интервал PQ — 0,24 сек; б—позже — 0,19 сек; в — на 10-й день нормолизуется — 0,14 сек.

Причиной значительного увеличения размеров сердца следует иметь в виду иидиопатические миокардиты. При них довольно часто сердце приобретает большие размеры. На­блюдающаяся в данном случае картина не отличается от кар­тины, описанной у грудных детей. Сердце может приобрести большие размеры при перикардитах. Однако кардиомегалия наблюдается только при экссудатив­ных перикардитах, и при некоторых формах перикардных сращений. Фибринозные перикардиты не вызывают увели­чения размеров сердца. При наличии фибринозного перикар­дита, большое сердце обусловливается поражением сердечной мышцы тем же самым патологическим процессом. При этом, если септические перикардиты являются прежде всего характерными для раннего детского возраста, у более старших детей гораздо чаще наблюдаются ревматические перикардиты. Туберкулезный перикардит в последние годы встречается редко. Идиопатические перикардиты также бывают редкой причиной кардиомегалии. Независимо от этиологии при образовании экссудата в перикардной сумке размеры сердца увеличиваются преимущественно в своей нижней части, кардиодиафрагмальный угол становится тупым, сердечные тоны — глухими, отдаленными; наличные шумы становятся более нежными или перепокрываются появлением трения перикарда, являющегося самым надежным признаком воспаления перикарда. У грудных детей, вследствие их почти постоянного положения лежа экссудат нередко располагается сзади (задний перикардит). В так»\ случаях сердечные тоны слышны лучше. Если в воспалительном процессе одновременно участвует и плевра, обычно улавливается и плевроперикардиальное тре­ние. При накапливании экссудата трение постепенно исчезает. Накопленный экссуддат ограничивает диастолу и вызывает явле­ния застоя в большом кругу кровообращения. Рентгенологическое исследование при умеренном количестве выпота показывает слабые пульсации, общее увеличение размеров сердца и в более редких случаях типичную треугольную тень. При большом количестве экссудата сердце приобретает шаро­образную форму и пульсации не улавливаются, ретро- кардиальное пространство сужено и полностью затенено. Электрокардиограмма показывает уже отмеченную характерную картину. Пункция перикарда подтверждает клинический диагноз и опре­деляет характер экссудата. Ревмокардит является самой частой причиной ревмати­ческих перикардитов в этом возрасте, потому что воспаление перикарда сопровождается повреждением эндо- и миокарда (панкардит) Сердце приобретает огромные размеры. Септические перикардиты редки, но развиваются быстро. Туберкулезные перикардиты приводят к боль­шому увеличению сердца. Они не сочетаются с эндомиокардиаль­ными явлениями. Явления перикардита наступают вместе с прояв­лениями общей туберкулезной инфекции, нередко с одновременным воспалением плевры и брюшины (полисерозит). Диагноз ставиться труднее при изолированных формах пери­кардита. Экссудат обычно серозно-фибринозный, реже геморра­гический, содержит большое количество белка и лимфоцитов, вместе с многоядерными клетками. В культуре или при иноку­ляции выявляются туберкулезные бациллы. рис. 205. Недостаточность митрального клапана: фонокардиограмма — голосистолический шум, начинающийся непо­средственно после I тона, регистрированный лучше в высоких частотах. Кардиомегалии при приобретенных пороках сердца. У более старших детей кардиомегалия обычно находится в связи с приобретенными сердечными пороками, при кото­рых воспалительный процесс эндокарда заканчивается очень часто стойким поражением клапанов. Создаются все условия для развития эксцентрической гипертрофии и, если воспалительный процесс получит подострое или хроническое течение, сердце может приобрести характеристику cor bovinum. Бычье сердце (cor bovinum) в детском возрасте разви­вается обычно при хронически повторяющемся ревмокардите. Характеризуется клинически сердцем огромных размеров, что приводит к деформации грудной стенки в сердечной области. При аускультации устанавливается поражение, чаще всего митраль­ного клапана, в сочетании или без поражения аорты. Изолиро­ванное поражение аортного клапана обычно вызывает гипертро­фию левого желудочка и редко наступает общее увеличение сердца, В стадии истощения сердечной мышцы и развития боль­шой дилатации, на передний план выступают явления сердечной декомпенсации, чаще всего правосторонней, вследствие более четко выраженной гипертрофии влево. В зависимости от вида и характера поражения клапанов обнаруживаются и соответствую­щие изменения пульса и электрокардиограммы (рис. 205). Кардиомегалии внесердечных причин. Большое сердце при хронических почечных заболеваниях — хронических нефритах является следствием увеличения размеров сердца, главным образом, за счет левого желудочка. Устанавливается сильный, приподнимающий сердечный толчок, акцентированный второй тон на аорте и напряженный пульс. Рентгенологическое исследование показывает, что сердце приобретает типичную аортную конфигурацию при общем увеличении его размеров. Электрокардиограмма показывает отведение от левой руки и нагрузку левого желудочка. Артериальное давление повышено. В большинстве случаев имеет место прогрессирующее развитие сморщенной почки, при которой наряду с повышающимся ар­териальным давлением, обнаруживается и задержка азота с высоким уровнем мочевины в сыворотке крови. С подобной характеристикой протекает и кардиомегалия при узелковом периартериите в случаях, когда ги­пертония является одним из ведущих симптомов заболевания. Большое сердце можно наблюдать и при аномалиях почек, если налицо повышенное артериальное давление.

Рис. 206. Узелковый периартериит: незначительны: увеличение тени сердца за счет левого желудочка.

Рис. 207. Узелковый периартериит: кожно-мышечная биоп­сия— необычно сильно выраженное поражение артериаль­ных стенок до почти полной облитерации. Некоторые заболевания эндокринной системы также приводят к увеличению размеров сердца. К этой группе относятся заболе­вания надпочечников у детей старшего возраста, которые опре­деляются исследованием кето- и оксистероидов, ионограммой, рентгеновским исследованием области надпочечников и пр. Од­нако у более старших детей причиной кардиомегалии являются опухоли надпочечников, при которых отмечает повышение арте­риального давления. В связи с симпатикотонией и повышенным давлением крови при гипертиреозе, гипертрофия сердца обусловлена усиленной работой сердечной мышцы, поэтому обнаруживаются уве­личение преимущественно левого желудочка и усиленный сер­дечный толчок. При микседеме в связи с общей гипото нией наблюдаются более значительное увеличение размеров сердца, ослабленный сердечный толчок и замедленные сердечные пульсации. Иногда особенно при тяжелых и нелеченных случаях, пункция перикарда показывает наличие прозрачной, почти бес­цветной жидкости повышенной вязкости, как проявление общей микседемы. Лечение тиреоидином приводит к необычно быстрой нормализации размеров сердца. Рис. 208. Авитаминоз Bj: общее увеличение сердца преимущественно за счет обеих желудочков. Хронические анемии как в грудном возрасте, так и у детей бо­лее старшего возраста обычно сопровождаются значительным увеличением размеров сердечной тени, находящейся в связи с гипоксией и рабочей гипертрофией, обусловленными анемическим состоянием. Обычно обнаруживается систолический шум функ­ционального характера, который в некоторых случаях может быть довольно сильным. Рентгенологическое исследование выявляет увеличение всех размеров сердца, общий остеопороз и обременен­ные корни легкого, вследствие общей гиперплазии лимфати­ческих узлов. Сердце может достигнуть весьма больших разме­ров, причем обычно увеличение отражается на обоих желудоч­ках одновременно (рис. 208). Патологоанатомически вместе с гипертрофией обнаруживается и тяжелая дистрофия миокарда. Среди гиповитаминозов в Болгарии гиповитаминоз Bj (Beri—Beri) в его типичных формах не встречается (рис. 209). При гиповитаминозе Вг кроме полиневрита и отечной формы иногда наблюдается и типичная кардиомегальная форма. Забо­левание характеризуется сильно выраженным беспокойством ребенка, общим увеличением границ сердца, легким систолическим шумом функционального происхождения и явлениями сердеч­ной недостаточности правого сердца и субдекомпенсацией. Па­рентеральное введение витамина В_х приводит к быстрой ликви­дации этого состояния.

Рис. 209. Авитаминоз В_гсердечная форма: ЭКГ-данные двусторонней нагрузки, Р-легочное. Исключительно редкими среди детей старшего возраста являются кардиомегалии, обусловленные опухолевыми и паразитарными заболеваниями сердца, которые могут охватить как перикардный мешочек, так и развиться в самой мышце сердца. Среди опухолевых заболеваний перикарда нужно иметь в виду первичные (липомы, фибромы, саркомы, карциномы) и вторичные — которые являются метастазами из соседних органов и обычно протекают с картиной экссудативного перикардита. Опухоли сердечной мышцы являются исключи­тельно редкой находкой. Из них описаны рабдомиомы, миксомы, гемангиомы, лимфангиомы, туберкулезный склероз Bourneville и др., протекающие с нехарактерной картиной. При бо­лее ограниченных опухолях наблюдается частичное увеличение сердца. Для рабдомиом характерно то, что по своему строению они напоминают проводящую систему и сопровождаются нару­шениями в проведении импульсов. Диагноз чаще всего пато­логоанатомический.

Рис. 210. Гипоксемическая кардиомегалия при средиземноморской анемии — общее увеличение размеров сердца. Паразитарные заболевания сердца также исключительно редкие. Эхинококк сердца обычно дает сов­сем ограниченную округлую тень, которая может быть различ­ной по плотности от тени сердца и нередко может отграничиться от нее вследствие того, что болезнь обычно локализируется в стенке предсердия. Эхинококковая киста может вскрыться в пе­рикард и вызвать экссудативный перикардит, сопровождающийся анафилактическими проявлениями или без них. Однако чаще в перикарде может накопиться значительное количество жидкости в результате раздражения (реактивный перикардит) (рис. рис. 211, 212). Реакция Вейнберга и Казони сильно положительны. В крови обнаруживается эозинофилия. Рис. рис. 211, 212. Эхинококк перикарда — перикардная сумка заполнена жидкостью (в образовании левой сердечной дуги принимает участие эхинококковая киста); кимограмма показывает отсутствие пульсации. Среди других паразитарных заболеваний сердца для условий Болгарии представляет интерес только цистицеркоз. При нем сердце диффузно расширено, причем расширение охватывает преимущественно желудочки. Обнаруживается значительная эози­нофилия в крови. Диагноз обычно патологоанатомический.