МЗ: Медицина и Здоровье

Масса тела ребенка изменяется с возрастом, подчиняясь опре­деленным законам, и в период незакончившегося роста, при нормальном пропорциональном развитии организма является не­линейной функцией роста. Рост в физиологических условиях бо­лее стабилен и, в отличие от массы, не способен к редукции. Нарастание массы тела зависит от накопления в организме бел­ков, жиров, углеводов и воды, идущих на формирование новых клеток, от увеличения массы тканей и органов, создающих пулы химических веществ с активными и пассивными компонентами. Биологически активные вещества в большинстве случаев синте­зируются организмом из ингредиентов поступающей пищи, под­вергающейся вначале ферментативному перевариванию в просве­те кишечника и проходящей стадию пристеночного пищеварения. Промежуточные продукты переваривания пищи резорбируются и в ходе межуточного обмена подвергаются окончательным превра­щениям. Регуляция процессов пищеварения, всасывания и ме­жуточного обмена зависит от генетических и нейрогуморальных факторов.

Каждый раз, оценивая физическое развитие ребенка, врач при осмотре обращает внимание на его внешний вид, пропорциональ­ность телосложения, соответствие между степенью упитанности («питание») и ростом, на степень отложения подкожного жира и его распределение на теле. Уже эти данные могут позволить со­ставить врачу первое предварительное впечатление о пациенте. При этом следует учитывать возраст ребенка.

Впечатление о характере распределения подкожного жирового слоя у новорожденного может быть ошибочным из-за избытка в нем воды.

Ребенок в возрасте 2—3 лет также производит впечатление хорошо упитанного с равномерным отложением жира на тулови­ще и конечностях; живот выдается вперед.

Однако уже в возрасте 5—7 лет понятие «правильное тело­сложение» включает в себя худощавого ребенка с подобранным животом, у которого подкожный жировой слой на груди, животе и конечностях выражен значительно слабее, чем у детей раннего возраста.

Пубертатный период у мальчиков характеризуется увеличени­ем мускулатуры при равномерном распределении умеренно вы­раженного подкожного жира, а у девочек — увеличением отложе­ния жира на бедрах, плечах и груди.

Однако оценка ad oculus для суждения о нормальном раз­витии ребенка будет недостаточна без применения антропометри­ческих методов исследования, в частности определения массы ребенка, толщины кожной складки и измерения окружностей, часть из которых характеризует развитие скелета (окружность головы, отчасти окружность груди), а часть — развитие мускула­туры и подкожного жирового слоя (окружность плеча, бедра, предплечья и голени).

Определение массы тела производится с помощью медицин­ских настольных весов для детей первых 2—3 лет и напольных — для более старших. Объективное определение тол­щины кожной складки производится при помощи калипера — при­бора, позволяющего измерять кожные складки в условиях одина­кового на них давления. Цель подобных измерений сводится к сопоставлению фактической толщины кожной складки с установ­ленными нормативами [Тур А. Ф., 1967] либо к определению по эмпирическим формулам содержания жира в организме [Parzizkova J., Brook С., Siri W., 1978]. Методики измерения окружно­стей были изложены в главе о расстройствах роста. Интерпрета­ция данных о массе ребенка сводится к сравнению фактических величии с расчетными или табличными. Для расчета использу­ются ориентировочные формулы прибавки массы ребенка, в частности: средняя масса ребенка в 6 мес состав­ляет (с учетом акселерации) 8,2 кг. На каждый месяц, недоста­ющий до 6 мес, масса уменьшается на 0,8 кг, на каждый после­дующий добавляется 0,4 кг. Для детей старше года масса рас­считывается, исходя из 19-килограммовой массы пятилетнего ребенка. За каждых недостающий год вычитают 2 кг, на каждый последующий— добавляют 3 кг.

Сложным представляется расчет массы по формуле В. П. Бисяриной, где для определения долженствующей мас­сы ребенка первого года жизни его масса при рождении сумми­руется с 600 г за 1 мес жизни, 800 г за 2 мес, 800 г за 3 мес и далее по формуле 750—50Хп, где и — число месяцев сверх трех.

В обобщенном виде эта формула выглядит следующим обра­зом:

М = щ₀ + 2200 + 800 (п — 3) — 50 к,

где М — масса тела; т₀ — масса тела новорожденного; и — число месяцев жизни; к — коэффициент, равный для первых 3мес 0, для 4-го месяца жизни— 1, для 5-го — 3, 6-го — 6, 7-го— 10, 8-го—15, 9-го — 21, 10-го — 28, 11-го — 36, 12-го — 45. Не утра­тили своего значения и формулы, предложенные А. Ф. Туром.

Масса ребенка на 1-м году жизни составляет:

М = m_o-f600 • п_х и М = т_о + 500 • п₂,

где то — масса тела новорожденного; ni — число месяцев жиз­ни ребенка, не достигшего I полугодия; пг — число месяцев жизни ребенка, вступившего во II полугодие.

Масса тела ребенка после года рассчитывается по формуле:

М =9,5 + 2 -п,

где и — число лет ребенка.

Эти формулы в паше время секулярного тренда не могут счи­таться оптимальными для всех детей, но сохраняют свое значе­ние как показатели нижней границы нормы для детей с призна­ками акселерации или как оптимум для детей, которых не кос­нулся процесс акселерации.

Более точными представляются табличные методы со­поставления фактической и долженствующей масс.

По сравнению с методикой табличной оценки роста ребенка (см. «Семиотика расстройства роста»), оценка массы требует не­сколько более сложного подхода. Если рост мы можем оценивать по таблицам независимо от массы тела, то последняя не может рассматриваться изолированно, вне связи с ростом. Таким обра­зом, при сопоставлении фактических данных массы тела с таб­личными нужно ответить на следующие вопросы:

1. Какому возрасту по местному стандарту соответствует об­следуемый ребенок?

2. На сколько месяцев (лет) обследуемый ребенок отстает (опережает) от среднетабличного «идеального» ребенка того же возраста?

3. На сколько килограммов обследуемый ребенок отстает (превышает) от среднетабличного ребенка данного возраста?

4. Каков процент отставания (превышения) массы обследуе­мого ребенка от табличного стандарта?

5. Какова должна быть масса обследуемого ребенка, исходя из его роста?

6. Каков процент отставания (превышения) массы обследуе­мого ребенка от массы табличного стандарта ребенка с ростом обследуемого?

Игнорирование двух последних условий может привести к не­правильной оценке ребенка (соответствует ли его масса возра­сту). Мы всегда вспоминаем пример, когда при табличной оценке ребенка лишь но его массе мальчику на протяжении года в одном из Домов ребенка ставили диагноз гипотрофии III степени, тогда как простое сопоставление его массы с ростом позволило устано­вить, что мы имеем дело с ребенком, весьма перекормленным в результате интенсивного лечения.

В оценке пониженного питания ребенка, как и в оценке ожи­рения, приняты более строгие нормативы, чем в оценке отклоне­ний роста. Уже изменения массы тела на 15 % (от долженству­ющей с учетом роста) выходят за пределы нормальных колебаний.

Если для «одномоментного» диагноза дистрофий кривые массы тела («весовые» кривые) не имеют большого значения, то для контроля за лечением они представляют неоценимый мате­риал. «Весовая» кривая ребенка отражает два дополняющих друг друга физиологических процесса: всасывание и усвоение (отло­жение). В зависимости от реакции ребенка на характер вскарм­ливания могут быть выделены четыре основных типа «весовых» кривых [Стырикович В. JL, 1962], из которых первый, отражаю­щий непрерывный подъем кривой (возможны изредка одно-, двух­дневные задержки нарастания массы) свидетельствует, что пища и хорошо всасывается в кишечнике, и хорошо усваивается, фик­сируясь в организме. При ступенчатом характере кривой нараста­ние массы происходит скачкообразно: 2—3-дневные периоды подъема сменяются 2—3-дневными остановками. Подобная кривая свидетельствует о напряженности процессов усвоения, для кото­рых организму периодически требуется «отдых» для ассимиляции уже усвоенной пищи. В этом случае приходится думать о коли­чественной или качественной пищевой перегрузке.

Волнообразные типы кривых, при которых элементы подъема чередуются с элементами падения, возможны двух видов. Если падение не превышает нарастания, то вырисовывается кривая ти­па сходящихся «ножниц», если же падение превышает нараста­ние, то «ножницы» получаются расходящиеся. Оба вида кривых свидетельствуют о затрудненном всасывании и непрочном отло­жении материала; прогностически более серьезны расходящиеся «ножницы», так как они свидетельствуют о прогрессировании процесса.

Мы не будем останавливаться подробно на обсуждении значи­мости измерения толщины кожной складки калипером, так как в повседневной деятельности врача достаточно бывает субъектив­ное сопоставление пальпаторной толщины кожной складки на груди (медиально от соска), на животе (на уровне пупка), бедре и плече (на границе верхней и средней третей соответственно над m. quadriceps femoris u m. biceps brachii). По данным А. Ф. Тура, толщина кожной складки на животе равна у ново­рожденного 0,6 см, у детей в 6 мес — 1,3 см, в 12 мес—1,5 см, в 2—3 года — 0,8 см, в 4— 9 лет — 0,7 см, в 10—15 лет — 0,8 см.

Особого внимания в оценке состояния упитанности ребенка, равно как и в оценке равномерности распределения подкожного жира, заслуживают антропометрические индексы.

Индекс упитанности Чулицкой: В окружности плеча (h) 4 + окружность бедра (f) 4 окружность голени (t) — рост (L). Аб­солютные значения составляют до 1 года f-25 см; в 2—3 го­да ———— f-20 см; в 6—7 лет — 415 — 410 см.

Каждый раз, анализируя этот индекс, следует учитывать, что он состоит из двух частей. Первая характеризует упитанность ре­бенка (окружности плеча, бедра и голени), вторая — скелетный рост. Следовательно, отклонение индекса в меньшую сторону мо­жет быть обусловлено либо истощением ребенка, либо чрезмер­ным ростом. Последний проверяется путем сопоставления факти­ческого роста с табличными показателями, тогда как для анализа первой части используются вспомогательные индексы Чулицкой (индексы пропорциональности): три окружности плеча (h)— окружности груди (Г) = окружности бедра (f)+окружность голе­ни (t). Если эта закономерность сохраняется, то жир распреде­лен равномерно и исхудания пет. Следует помнить, что жир исче­зает вначале с туловища, затем с бедер, голеней, а затем уже с плеч. Поэтому даже при легкой степени истощения уравнение r = 3h = f+t нарушается (T>f + t и 3h>f + t), при более глубоком истощении возникает неравенство: F>3h>f4t.

Интересно, что индексы пропорциональности позволяют у нор­мально развитого ребенка «перебросить мост» от индекса Чулиц­кой к индексу Эрисмана.

Индекс Чулицкой:

Увеличение индекса зависит либо от увеличения массы, либо от короткого туловища и наоборот.

Пирке же предложил весьма оригинальный индекс «Scrtm», который расшифровывается следующим образом: S (sanguis — кровь) — окраска слизистых оболочек; сг (crassitudo — толщи­на) — подкожный жировой слой; t (turgens — быть распухшим) — тургор; m— (musculus — мышца). Оценка каждого параметра да­ется по гласно-буквенной пятибалльной шкале: а — норма; е — умеренный избыток; i — чрезмерность; о — умеренный недостаток; и — плохо. Так, например, бледный, ожиревший, с плохим турго­ром и очень дряблой мускулатурой ребенок будет закодирован «Socretomu», в то время как здоровый и крепкий ребенок полу­чит код «Sacratama». Вместе с тем этот индекс носит более каче­ственный, чем количественный характер, а следовательно, не лишен субъективизма.

Все вышеперечисленное должно служить одной цели — помочь врачу установить наличие отклонений массы тела у ребенка. От­клонения в этом случае, как и при нарушениях роста, могут быть со знаком +, и тогда мы диагностируем тучность, или, наоборот, со знаком —, значит у ребенка истощение. Несколько слов о тер­минологии. Поскольку в обоих случаях, как при ожирении, так и при истощении, мы будем иметь дело с расстройствами питания, то в этом случае вполне применим термин «дистрофия» (dys — приставка, придающая понятию отрицательных! или противопо­ложный смысл, +trophe — питание). Таким образом, дистрофия может быть как со знаком +, так и со знаком —. Из других тер­минов, относящихся к оценке состояния питания ребенка, самым старым является атрофия (а — без, трофос — питание). Более поздними терминами являются гипотрофия, обозначающая пони­женное питание, и паратрофия (para — около), обозначающая из­быточную массу ребенка за счет задержки в организме жидкости.

Международная классификация болезней IX пересмотра [(1975) предусматривает «Недостаточность питания умеренная (263.0), недостаточность питания слабо выраженная (263.1), дру­гие формы белково-энергетической недостаточности (263.8)».

В принятой на IV Всесоюзном съезде педиатров в 1927 г. классификации хронические расстройства питания подразделяют­ся на гипотрофии и атрофии.

М. С. Маслов (1946) идентифицирует понятие «дистрофия» с «гипотрофией», подразделяя их на 3 степени, и называет гипо­трофию III степени (дистрофию III степени) атрофией. В качестве отдельной клинической формы он выделяет форму мучного расстройства питания, соответствующую, по Г. Н. Сперанскому (1953), паратрофии. По-видимому, определенные влияния на тер­минологию М. С. Маслова оказал опыт ленинградской блокады, когда в ноябре 1941 г. специальная комиссия предложила для употребления во всех учреждениях лечебной сети и научных ин­ститутах здравоохранения Ленинграда использовать термин «али­ментарная дистрофия», подразделяя это состояние на 3 степени. Педиатры тогда также приняли этот диагноз на вооружение, не­зависимо от возраста больных детей, хотя и считали, что термины «гипотрофия» (гипотренсия) и «атрофия» (атрепсия) лучше отра­жают существо дела, чем «дистрофия» [Воловик А. Б., 1944].

Г. Фанкони (1960) подразделяет дистрофии на + и — дист­рофии (атрофии, декомпозиция); D, Jeliff обозначает их как «ожирение» и «маразм».

В дальнейшем ряд авторов пытались усложнить классифика­цию, вводя новые понятия: «пахисомия» — тучность при нормаль­ном росте; «лентосомия» — истощение при нормальном росте [Де Тони, 1962]; дистрофия типа гипостатуры, дистрофия типа пара- трофии с преобладанием массы над ростом, с равномерно избы­точной массой и ростом и т. д. [Зайцева Г. И., 1975], представля­ющие интерес, в основном, с точки зрения филологии (неологиз­мы), но не практического здравоохранения.

Не высказываясь в пользу той или иной классификации, мы будем придерживаться понятия «дистрофия», отражающего нару­шение питания организма, со знаком — и со знаком +. В первом случае (—)-дистрофия будет подразделяться, независимо от воз­раста, на гипотрофии I, II и III степени (атрофии), а во втором (+) — на ожирение I, II и III степени.

Прежде чем устанавливать причину, вызвавшую у ребенка истощение, врач должен определить, насколько это истощение вы­ражено, т. е. какова степень гипотрофии. Это выяснится при объ­ективном обследовании ребенка и при антропометрии. Для ги­потрофии I степени характерным является незначительное похудание, выражающееся в исчезновении главным образом под­кожного жирового слоя на туловище (животе и груди). Кожа приобретает бледный оттенок, становится дряблой, снижается то­нус мышц, но аппетит, стул и психомоторное развитие остаются в норме. При антропометрии выявляется потеря 10—15 % от нор­мальной массы тела, снижается индекс Чулицкой, хотя индексы пропорциональности могут оставаться без изменений.

При гипотрофии II степени кожные покровы становят­ся бледными, подкожный жировой слой исчезает на нижних, а за­тем и на верхних конечностях, в результате чего кожа несколько «обвисает». Если попытаться пассивно вытянуть конечности, то вместо характерных для ребенка раннего возраста поперечных кожных складок появляются продольные или косо направленные. Ягодичная область напоминает у таких детей кисет для табака за счет обилия складок, идущих в центростремительном направ­лении. Тургор тканей дряблый, начинаются изменения в пси­хомоторном развитии у детей раннего возраста и изменения пси­хики у более старших детей (апатия, депрессия или, наоборот, возбуждение). У детей старшего возраста возникает склонность к запорам, а у грудных порой может возникать голодный стул, нередко принимаемый малоопытным врачом за диспепсический.

Как и последний, голодный стул имеет зеленую окраску и содер­жит довольно много слизи. Отличие заключается в более редких дефекациях (2—3 раза в день), более интенсивной (оливковой) зеленой окраске, в большем количестве слизи и в меньшем со­держании в кале жидкости (при нормальном кале мокрое пятно на пеленке вокруг него образует кольцо шириной 1,5—2 см; при диспепсическом — оно шире, при голодном — уже).

Потеря в массе достигает 20—30 %, индекс Чулицкой (упитанности) резко снижен, в индексах пропорциональности T>f + H-t>3h. При табличном определении отставания массы тела сле­дует обязательно учитывать рост ребенка, так как при отставании ребенка в росте, отставание массы следует брать по отношению к «ростовому» возрасту, а не к паспортному. Ребенок в состоянии гипотрофии II степени производит впечатление «заметно исху­давшего».

Гипотрофия III степени (атрофия, атрепсия) характе­ризуется полной потерей подкожного жирового слоя на туловище, конечностях и на лице. У грудного ребенка исчезают «комочки Биша» на щеках, у старших детей — подкожный жировой слой. В результате этого щеки западают, кожа обтягивает скуловые кости, появляются морщины на щеках, вокруг рта, на лбу и лицо принимает старческий вид. На таком истощенном сморщенном лице резко выделяются большие, с тоскливым выражением глаза. Кожа висит складками, цвет ее бледно-сероватый. Живот запа­дает, иногда через истонченную брюшную стенку просвечивает кишечник, придавая животу синевато-зеленоватый оттенок. При этом возможно появление отеков, возникающих у ходячих детей и смещающихся во время спа (подобно сердечным отекам). Воз­можны и полостные отеки. У детей грудного возраста отеки воз­никают по типу пастозности, редко достигая значительных. Тур­гор тканей очень дряблый, эластичность кожи резко снижена. Мышечный тонус, как правило, также резко снижен, хотя в от­дельных случаях возможно его повышение. Стул — голодный. Резко отстает психомоторное развитие, изменяется психика у старших детей. Аппетит при атрепсии почти полностью отсутствует.

Снижение массы превышает 30 %, индекс Чулицкой достига­ет крайне низких, иногда отрицательных величин (рис. 19).

Таким образом, поставить диагноз гипотрофии не составляет большого труда, значительно сложнее разобраться в причинах ее возникновения, так как лечение в большинстве случаев должно носить этиологический характер. При выяснении причин, привед­ших ребенка к истощению, следует иметь в виду, что ребенок ли­бо мало получает пищи, либо ее не усваивает. Малое поступление может зависеть как от объективных, так и от субъективных при­чин. К первым относится голодание (количественное или качест­венное), ко вторым — отсутствие аппетита или анатомические на­рушения в путях прохождения пищи. Нарушения же усвоения могут зависеть от функциональных, конституциональных или болезнетворных причин, препятствующих нормальному перевари­ванию, всасыванию или интермеднарному обмену. Для выяснения причин решающее значение приобретают анамнез, внимательный и тщательный расспрос о времени возникновения похудания ре­бенка, «стартовом» моменте (перенесенное заболевание, психиче­ская или физическая травма), наличии рвот, срыгиваний.

Часто не только матери, но и неопытные врачи не отличают рвоты от срыгиваний у детей раннего возраста. Для дифферен­циальной диагностики их не имеют значения связь с приемами пищи, обилие рвотных масс, скорость извержения желудочного содержимого, измененность молока и др. Рвоте (за исключением рвот центрального происхождения в случаях повышения внутри­черепного давления при гидроцефалии, менингитах, энцефалитах, опухолях) предшествует период тошноты, во время которого ребе­нок беспокойный («ежится»), высовывает язык, иногда свертывая его «желобком», лицо то краснеет, то бледнеет, мышцы брюшного пресса периодически сокращаются, и, наконец, наступает рвота. При срыгивании поведение и настроение ребенка не изменяются и извержение происходит как бы независимо от его общего со­стояния. Исключение составляет атоническая рвота в поздней стадии пилоростеноза, когда у ребенка наблюдается постоянное самопроизвольное истечение из угла рта содержимого желудка.

Необходимо уточнить диету ребенка. Если он находится на грудном вскармливании, то следует уточнить сведения о режиме, продолжительности кормлений, выяснить их технику (правиль­ность захвата ребенком соска), расспросить мать о ее питании (злоупотребление луком и чесноком изменяет вкус молока), на­конец, проверить лактацию, так как иногда матери, страдающие галактореей, не догадываются о гипогалактии. Образно говоря, таким матерям представляется, что молоко переливается через край полного стакана, в то время как в действительности при этом выливаются последние капли из стакана с пробитым дном.

Врач должен (обязательно!) осмотреть молочные железы и оценить развитие сосков, венозной сети, долей и околососковых круж­ков. Наконец, сдавливая околососковый кружок молочной желе­зы, которую мать давала ребенку в последнее кормление, следует проверить — брызнет ли молоко струйкой (норма) или появятся лишь отдельные капли (гипогалактия!). При сборе анамнеза должно быть уделено внимание психомоторному развитию ребен­ка, его поведению в периоды бодрствования, во время кормления и после него (характер крика). У истощенных детей более стар­шего возраста следует уделять внимание «перекусыванию» между кормлениями, аппетиту, предпочитаемым блюдам, извращению вкуса (геофагия), поведенческим реакциям (капризность, под­вижность, замкнутость, способность концентрировать внимание, впечатлительность, засыпание, поведение во сне). Следует выяс­нять привязанности ребенка, есть ли конфликты в семье. Должно быть уделено внимание и психической атмосфере ребенка (обста­новка в школе, проявления «лидерства» или «субординации», склонности, проявления «вундеркиндизма» и др.).

Необходимо обратить внимание на уточнение жалоб в отноше­нии аппетита. Простое указание родителей на плохой аппетит не может удовлетворить врача, ибо далеко не всегда родительские представления о «плохом аппетите» соответствуют действительно­сти. Следует уточнить меню ребенка за вчерашний день или у организованных детей — за прошедшее воскресенье, проведенное в домашних условиях. Надо выяснить, что ел, когда, сколько, как было приготовлено, так как нередко в своем стремлении накор­мить ребенка с плохим аппетитом родители стремятся дать не «кашу с маслом», а «масло с кашей».

У детей в любом возрасте следует уточнить наследственность и акушерский анамнез, что важно при решении вопроса о кон­ституциональной и пренатальной гипотрофиях.

Рассмотрим гипотрофии, развивающиеся на почве различных причин.

« АЛИМЕНТАРНЫЕ ГИПОТРОФИИ ||| СЕМИОТИКА ВЫСОКОГО РОСТА »