МЗ: Медицина и Здоровье

При аускультации сердца стетофонендоскопом выявляют два звуковых феномена, именуемых сердеч­ными тонами. Оба тона представляют собой сложные звуковые образования. При непосредственном прослушивании сердца ухом можно выявить III тон, более тихий. Два основных тона отли­чаются высотой, продолжительностью, громкостью. Отделяются они друг от друга временными интервалами: большим — равным 0,43 с, после которого следует I тон, и малым — равным 0,2 с, после которого следует II тон.

I тон образуется из нескольких компонентов: клапанного (захлопывание и вибрация створок двустворчатого и трехствор­чатого клапанов), мышечного (два от сокращения обоих пред­сердий и два от сокращения обоих желудочков), сосудистого (звук, образованный вибрацией стенок аорты и легочной артерии вследствие растяжения изливающейся в них из желудочков кро­вью). Кроме звуков от сокращений предсердий, все вышеуказан­ные звуки возникают одновременно и воспринимаются как один систолический I тон. Что касается звука от сокращения предсер­дий, то интервал между ними и сокращениями желудочков на­столько невелик, что при прослушивании ухом его различить практически невозможно, поэтому он воспринимается как состав­ная часть I тона.

В образовании II тона принимают участие два компонента: захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и колебание створок этих же клапанов. Захлопывание клапанов указанных сосудов происходит в фазу диастолы, поэтому II тон еще обозна­чают как диастолический.

III топ образуется вследствие быстрого напряжения и расши­рения стенок желудочков струей крови, входящей из предсердий во время начала диастолы. Он следует через короткий интервал времени после II тона. Этот звук очень слабый.

Большое значение для клинической трактовки звуковых явле­ний сердца имеет знание мест прослушивания того или иного сердечного клапана. Лучше всего двустворчатый (митральный) клапан прослушивать у верхушки сердца и у места прикрепле­ния к грудине IV ребра слева, трехстворчатый клапан — у места прикрепления к грудине V ребра справа, клапаны легочной арте­рии — во втором межреберье у левого края грудины, аортальные клапаны — во втором межреберье справа у края грудины. С. П. Боткин предложил выслушивать клапаны аорты в третьем межреберье слева у края грудины (это место именуется точкой Боткина, или пятой точкой прослушивания).

Кроме того, для характеристики тонов ребенка важно прослу­шивать в различных положениях тела (лежа, стоя или сидя), а также после того, как с ним будет установлен контакт (в этом случае он будет вести себя спокойно во время выслушивания). У очень беспокойного, негативно настроенного к выслушиванию ребенка достаточную объективную информацию получить невоз­можно.

Сердечные тоны могут характеризоваться по силе, тембру и форме (конфигурации). Кроме того, по определению последова­тельности тонов и интервалов между ними можно выявить нару­шения ритма сердечной деятельности.

Изменения силы сердечных тонов. Под силой сердечных тонов понимают их громкость. По силе сердечные топы могут быть ослабленными н усиленными (акцентирован­ными) .

Ослабление 1 тона на верхушке сердца наблюдается при не­достаточности двустворчатого клапана (вследствие деформации клапана захлопывание его бывает неполным, а звук захлопыва­ния — слабым). Период замкнутых клапанов отсутствует. В силу последнего фактора ослабление I тона на верхушке сердца отме­чается и при недостаточности клапанов аорты. Слабый I тон на верхушке сердца при сужении устья аорты или клапанов аорты имеет другое происхождение. Он обусловлен увеличенным кро­венаполнением левого желудочка и медленным изгнанием крови из его полости.

I тон ослаблен на верхушке сердца при слабости сердечной мышцы при миокардите и миокардиодистрофии.

Редкой причиной ослабления I тона на проекции трехстворча­того клапана в детском возрасте является недостаточность этого клапана.

Ослабление II тона на аорте наблюдается при недостаточно­сти клапанов аорты. Существует прямая зависимость между сте­пенью деформации клапанов аорты и степенью ослабления II то­на в указанной точке. Ослаблен II тон на аорте и при сужении этого сосуда в месте его выхода из сердца, так как давление в аорте снижается и уменьшается сила захлопывания клапанов аорты.

I топ на легочной артерии ослаблен при недостаточности клапанов этого сосуда и стеноза его, как изолированном, так и в составе комбинированных пороков сердца (например, тетрада Фалло).

Усиленный I тон на верхушке сердца характерен для суже­ния левого атриовентрикулярного устья (митрального стеноза). При этом пороке левый желудочек наполняется во время диа­столы не полностью, вследствие чего он сокращается быстро и так же быстро закрывается клапан с характерным хлопающим звуком (так называемый «пушечный», «хлопающий» тон). «Пу­шечный» тон описан Н. Д. Стражеско при сердечной блокаде. По причине недостаточного наполнения желудочков кровью уси­лен I топ на верхушке сердца в случае желудочковых экстраси­стол и мерцательной аритмии.

Усиление II тона на аорте. (акцент) наблюдается при повы­шении артериального давления в большом круге кровообраще­ния. Кратковременно такой акцент может появляться при эмо­циональных переживаниях, чрезмерном возбуждении, у детей и подростков во время физкультурных соревнований или занима­ющихся усиленными тренировками.

Акцент II топа на аорте прослушивается при симптоматиче­ских гипертензиях, в частности почечного и эндокринного про­исхождения.

На ранних этапах развития гипертрофии левого желудочка также может появляться акцент II тона на аорте, но этот акцент исчезает по мере развития слабости гипертрофированного желу­дочка.

Усиление (акцент) II тона на легочной артерии всегда появ­ляется при гипертензии в малом круге кровообращения, т. е. при всех пороках сердца приобретенного и врожденного происхож­дения с переполнением малого круга кровообращения. К таким порокам сердца относятся митральный стеноз, синдромы Эйзенмеигера и Айерса, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки.

Акцент II тона выслушивается при первичной и вторичной легочной гипертензии любого генеза.

Сопровождаются таким акцентом и некоторые заболевания легких, например эмфизема, пневмония с вовлечением в патоло­гический процесс значительной части легочной паренхимы, пнев­москлероз, распространенные плевральные сращения, выпотные плевриты, обширные туберкулезные поражения легких. Иногда значительные деформации грудной клетки (кифозы, сколиозы, воронкообразная грудь) вследствие ограничения подвижности легких могут сопровождаться акцентом II тона на легочной артерии.

Некоторое усиление II тона на легочной артерии отмечают у детей и подростков без какого-либо патологического наруше­ния внутренних органов.

Может наблюдаться изменение силы (громкости) обоих сер­дечных тонов. Ослабление обоих сердечных тонов наблюдается вследствие причин, зависящих от поражений сердца и сосудов, а также экстракарднальных.

К причинам, зависящим от поражений сердца и сосудов, от­носятся сердечная слабость, острая сердечная и сосудистая недо­статочность, миокардиты, миокардиосклероз, тяжелые анемии, острые интоксикации (например, при инфекционных заболева­ниях), декомпенсированные клапанные пороки сердца. Ослабле­ние тонов при указанных патологических состояниях происходит из-за развивающейся слабости сократительной способности мио­карда. Поэтому мышечный компонент образования тонов явля­ется резко угнетенным.

Экстракардиальные причины вызывают ослабление тонов сердца при ухудшении проводимости звука. Так, например, рез­кое ожирение, отечность кожи и подкожной жировой клетчатки, подкожная эмфизема на передней стенке грудной клетки создают условия для плохого проведения звука. Появление жидкости и воздуха в полости перикарда, эмфизема легких, левосторонний экссудативный плеврит сопровождаются различной степени ослаблением обоих тонов.

В последнем случае левый плевральный спиус, заполненный жидкостью, отодвигает верхушку сердца назад, в глубь грудной полости, поэтому ослабление обоих тонов наиболее отчетливо на верхушке сердца.

Усиление обоих тонов сердца довольно часто появляется при тахикардии, так как существует зависимость между громкостью тонов и скоростью их возникновения (звук тем громче, чем быст­рее он возникает). Подобные условия появляются при тахикар­дии, при которой в результате укорочения диастолы уменьшается кровенаполнение сердечных камер и клапаны сердца при закры­тии совершают большие колебания (амплитуды). Происходит усиление I тона. Что касается усиления II тона, то оно вызвано, во-первых, более быстрым и энергичным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии, во-вторых, более энергичным сокра­щением крупных сосудов, выходящих из сердца, вследствие не­большого объема крови, поступающего в них.

В силу указанного механизма усиление обоих тонов опреде­ляют и у здоровых детей при физических напряжениях, эмоци­ональных переживаниях, нервном возбуждении. Но в основном это касается патологических процессов, таких, например, как тиреотоксический зоб, высокая лихорадка. Этот звуковой феномен может наблюдаться при гипертрофии сердца (в частности, левого желудочка), при развитии опухолевого процесса в заднем средостении (вследствие чего сердце прижимается к передней грудной стенке), иногда при анемиях, скоплении воздуха в поло­сти перикарда, при образовании «желудочного пузыря», т. е. зна­чительного наполнения желудка воздухом.

Относительно силы (громкости) III тона следует отметить, что практическое значение имеет усиление его, наблюдающееся при ритме «галопа». Ослабление III тона и отсутствие его ника­кой диагностической роли не играют.

Под тембром сердечных тонов понимают их звуковую харак­теристику и звуковой оттенок (звонкий, глухой, металлический и др.). Иногда подобная характеристика является симптомом того пли иного сердечного поражения.

Хлопающий I тон на верхушке сердца, напоминающий звук хлопающего на ветру полотнища, прослушивается при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия (митральном стено­зе). Такой оттенок звук приобретает вследствие склеротических изменений створок двустворчатого клапана.

Глухой I тон на верхушке сердца прослушивается при диф­фузном миокардите, а также при интоксикациях, возникающих вследствие некоторых острых инфекционных заболеваний (брюшной тиф, сыпной тиф, скарлатина).

Своеобразный дребезжащий звук, напоминающий звук натя­жения расслабленной струны, прослушивается на проекции дву­створчатого клапана при аномалии развития хорд или их воспа­лении.

Нарушения формы или конфигурации сердечных тонов прояв­ляются, в основном, в виде раздвоения и расщепления их, В ос­нове этого звукового феномена лежит восприятие при выслуши­вании сердечного тона, состоящего как бы из двух коротких зву­ков, следующих друг за другом с очень коротким интервалом. Если оба звука, составляющих тон, различимы при выслушива­нии, то говорят о раздвоении тона, если же оба компонента тона различаются неотчетливо, то говорят о расщеплении тона. Ины­ми словами, расщепление — это легкая степень нарушения еди­ного тона, а раздвоение — выраженная степень.

Раздвоение и расщепление I тона выслушиваются иногда и у здоровых детей как следствие неодновременного захлопывания двустворчатого и трехстворчатого клапанов.

Патологическое раздвоение I топа лучше выслушивать у ле­вого края грудины на уровне третьего — четвертого межреберий. При этом можно различить два варианта звукового феномена: 1) вслед за основным I топом слышится нежный дополнитель­ный; 2) дополнительный той предшествует основному I тону. Первый вариант обозначается как систолическое раздвоение тона, второй — как пресистолическое.

Систолическое раздвоение I тона может наблюдаться при нарушении функции проводимости правой или левой ножек пред­сердно-желудочкового пучка, что вызывает нарушение синхрон­ности сокращения обоих желудочков (продольная диссоциация сердца). Подобный патологический эффект встречается при рев­мокардите. Этот вариант раздвоения I тона, прослушивающийся в третьем межреберье по левой среднеключичной линии, возни­кает при недостаточности клапанов аорты.

Пресистолическое раздвоение и расщепление I тона могут прослушиваться как результат замедления проведения импульса между предсердиями и желудочками (поперечная диссоциация сердца) вследствие ревмокардита, миокардиосклероза, миокардиодистрофии. Этот вариант раздвоения тона объясняется выде­лением из составляющих I тона компонентов сокращения пред­сердия, особенно тогда, когда оно гипертрофировано.

Раздвоение и расщепление II топа на основании сердца мо­гут быть физиологическими (например, при физических нагруз­ках, беге, во время глубокого вдоха); они объясняются в таких случаях поступлением в аорту больших количеств крови и вре­менным повышением давления в этом сосуде. При этих условиях систола левого желудочка затягивается по сравнению с систолой правого желудочка, поэтому аортальный клапан и клапаны ле­гочной артерии закрываются неодновременно; закрытие аорталь­ных клапанов отстает от закрытия клапанов легочной артерии. Этот гемодинамический эффект воспринимается как раздвоение тона.

Патологическое раздвоение II тона встречается преимущест­венно при неодинаковом кровенаполнении правого и левого же­лудочков. Особенно хорошо оно выражено и прослушивается при митральном стенозе, менее отчетливо — при недостаточности митрального клапана. При митральном стенозе раздвоение явля­ется результатом более раннего захлопывания аортального кла­пана и застоя крови в малом круге кровообращения, при недо­статочности двустворчатого клапана обусловлено большим кровенаполнением левого желудочка и, следовательно, более дли­тельной систолой его и запаздыванием в силу этого захлопыва­ния аортального клапана по сравнению с захлопыванием клапа­нов легочной артерии. Раздвоение II тона на легочной артерии наблюдается при гипертензии в малом круге кровообращения.

В отличие от четкого раздвоения и расщепления II тона па основании сердца, на верхушке его иногда прослушивается мело­дия сердца, напоминающая раздвоение в виде ритма перепела и ритма галопа.

Ритм перепела выслушивается при митральном стенозе и представляет собой трехчленный ритм, напоминающий пение перепела. Этот звуковой феномен выслушивается на верхушке, он очень постоянен и исчезает после оперативного лечения сте­ноза.

Ритм галопа называется так потому, что напоминает звук скачущей лошади. При этом ритме выслушивают два нормаль­ных тона и один добавочный. Ритм галопа может быть при мит­ральном стенозе и свидетельствует об истощении резервных воз­можностей сердечной мышцы. Исчезновение его является хоро­шим прогностическим признаком.

Равенство интервалов сердечных сокращений между систолой и диастолой воспринимается аускультативно как маятникообразный ритм, напоминающий тиканье часов. Он появляется у боль­ных миокардитом. Если маятникообразпый ритм сочетается с тахикардией, то говорят об эмбриокардии. Оба указанных ритма сердца свидетельствуют о значительном поражении мышцы сердца.

« Сердечные шумы. Заболевания сердечнососудистой системы ||| СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ »