МЗ: Медицина и Здоровье

Помимо тонов, при выслушивании сердца определяются и другие акустические феномены, называе­мые шумами. В отличие от тонов шумы более продолжительны по времени. По своему происхождению шумы делятся на внутрисердечные, т. е. обусловленные поражениями сердца и обра­зующиеся внутри этого органа, и внесердечные (экстракардиальные), образующиеся вне сердца.

Внутрисердечиые шумы возникают в результате приобретен­ных поражений клапанов сердца или врожденных нарушений формирования их, перегородок сердца и неправильного отхожде- иия от сердца крупных магистральных сосудов. Кроме того, шумы эти могут объясняться значительными поражениями мио­карда.

Внесердечные (экстракардиалъные) шумы появляются при трении перикарда, а также перикарда и плевры (плевропери­кардиальные).

Кроме указанных шумов, у детей довольно часто выслушива­ются функциональные шумы, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы.

Наибольшее диагностическое значение имеют органические внутрисердечиые шумы, так как они являются признаком ана­томических изменений клапанного аппарата сердца, миокарда и сосудов, отходящих от сердца. При поражении клапанов сердца шумы появляются вследствие протекания крови через суженные отверстия между створками клапанов пли при обратном токе крови через несомкнувшиеся обезображенные створки. Шумы при сужениях отверстий возникают при движении крови в физи­ологических направлениях, при недостаточности клапанов (при движении крови в обратном направлении). Исходя из этого, шумы при сужениях предсердно-желудочковых отверстий (и ле­вого, и правого) появляются во время диастолы, а при сужении выходных отверстий аорты и легочной артерии — во время си­столы; при недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов — во время систолы, а при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии — во время диастолы.

По отношению к фазам сердечной деятельности шумы разде­ляются на систолические и диастолические. Систолические шумы выслушиваются после большого интервала вслед за I тоном серд­ца; диастолические шумы — вслед за II тоном (между II и I то­нами). Диастолические шумы бывают нескольких типов: протоди­астолический (шум наслаивается на II тон и заменяет его), мезодиастолический (шум выслушивается в середине диастолы) и пресистолический (шум предшествует I тону, иногда выслуши­вается непосредственно перед I тоном).

Основной причиной сердечных шумов в детском возрасте являются врожденные, приобретенные пороки сердца н пораже­ния миокарда.

Систолические шумы прослушиваются при следующих наибо­лее часто встречающихся врожденных пороках сердца: дефекте межжелудочковой перегородки, дефекте межпредсердной перего­родки, стенозе отверстия аорты, коарктации аорты, стенозе ле­гочной артерии, как изолированном, так и в составе комбиниро­ванных пороков (тетрада, триада и пентада Фалло), синдроме Эйзенменгера, а также открытом артериальном протоке с обрат­ным сбросом крови из легочной артерии в аорту при высокой степени гипертензии в малом круге кровообращения.

Из приобретенных пороков сердца систолическим шумом со­провождаются недостаточность двустворчатого клапана, недоста­точность трехстворчатого клапана, сужение клапанов аорты и сужение клапанов легочной артерии.

Диастолический шум может прослушиваться при некоторых врожденных пороках сердца и крупных сосудов (открытый ар­териальный проток, синдром Эбштейна, иногда синдром Эйзенменгера) — при резком расширении легочной артерии, а также при следующих приобретенных пороках сердца: сужении левого или правого предсердно-желудочковых отверстий, недостаточно- сти аортальных клапанов и недостаточности клапанов легочной артерии.

Открытый артериальный проток без легочной гипертензии или с незначительной выраженностью ее сопровождается двойным систоло-диастолическим шумом.

Систоло-диастолический шум прослушивается также при ком­бинации открытого артериального протока с другими пороками, а систолический шум — при поражениях миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, субэндокардиальный фиброэластоз).

Внутрисердечные шумы и шумы, обусловленные аномалией развития крупных магистральных сосудов, локализуются в опре­деленных топографических точках грудной клетки, где они наи­более четко прослушиваются. Это так называемые точки макси­мального прослушивания. В зависимости от вида порока сердца сердечные шумы имеют своеобразные направления проведения.

Для поражений двустворчатого клапана шумы наиболее вы­ражены на верхушке сердца (систолический — при недостаточности этого клапана с проведением его влево в подмышечную область; диастолический—при стенозе левого предсердно-желу­дочкового отверстия).

Недостаточность трехстворчатого клапана сопровождается систолическим шумом с максимальной выраженностью в нижней трети грудины у мечевидного отростка; недостаточность аор­тальных клапанов и стеноз отверстия аорты сопровождаются максимально выраженными акустическими симптомами во вто­ром межреберье справа от грудины, а недостаточность клапанов легочной артерии и отверстия легочного ствола — во втором меж­реберье слева от грудины. Однако у некоторых больных диасто­лический шум при недостаточности аортальных клапанов лучше всего бывает слышен в точке Боткина.

Для получения более полной информации о характеристике шумов больного рекомендуется прослушивать не только в поло­жении стоя или сидя, но и в положении лежа, а также при не­больших физических нагрузках. Характерной для органических шумов особенностью является неизменяемость акустической кар­тины или усиление их при проведении таких простых приемов.

Немалое диагностическое значение имеет проведение шумов от места их максимального звучания по определенным направле­ниям.

Систолический шум при сужении аорты чаще проводится по току крови в крупные сосуды, ответвляющиеся от аорты (в сон­ные артерии, подключичную артерию); при сужении легочной артерии шум хорошо слышен по направлению к правому желу­дочку и сзади на спине.

Проведение шумов при врожденных пороках сердца весьма специфично. При дефекте межжелудочковой перегородки шум проводится по всем направлениям — направо, влево, вверх, на спину и по костям (его можно хорошо слышать на лопатках и даже иногда на сосцевидных отростках за ушами); при дефекте межпредсердной перегородки шум проводится вверх, направо и по крупным сосудам шеи; при открытом артериальном протоке шум проводится влево и вверх, изолированный стеноз легочной артерии и пороки сердца в сочетании с этим видом стеноза со­провождаются систолическим шумом, который хорошо проводит­ся вверх п назад (па спину).

Диастолические шумы также имеют определенные направле­ния проведения. Так, например, шум при сужении левого атрио­вентрикулярного отверстия проводится очень ограниченно в сторону левого предсердия; при недостаточности клапанов аорты шум проводится по направлению к левому желудочку и крупным сосудам шеи; при недостаточности клапанов легочной артерии — вправо и в меньшей степени вниз, к нижнему краю грудины.

В детском возрасте довольно распространенными являются функциональные шумы, не связанные с органическими (анато­мическими) изменениями сердечных клапанов, миокарда и крупных сосудов. Определённые диагностические критерии помогают дифференцировать функциональный шум от органического.

Функциональные сердечные шумы встречаются чаще у детей старше 5 лет, хотя не исключена возможность их появления и в первые годы жизни ребенка, особенно у детей, подверженных частым респираторным заболеваниям, страдающих хроническим тонзиллитом.

Функциональные сердечные шумы более мягкого тембра, не­громкие по сравнению с шумами органического происхождения, иногда носят характер легкого шелеста.

Функциональные сердечные шумы не имеют определенных, специфических точек максимального прослушивания в отличие от оргадических шумов. Функциональные шумы диффузные, рас­пространены над всей областью сердца, не выходя за пределы этой области, за исключением сосудистых шумов. Частой локали­зацией прослушивания функциональных шумов является основа­ние сердца. По-видимому, это связано с тем, что в области осно­вания сердца расположены устья и выходы крупных сосудов (со­судистый пучок).

Функциональные шумы никуда не проводятся и не сопро­вождаются патологическим усилением (акцентированием) сер­дечных тонов. Они лабильны по своему тембру и громкости. Эти шумы или очень слабые, а затем усиливаются, либо почти исче­зают и всегда систолические.

В отличие от органических шумов функциональные шумы меняют свою интенсивность более отчетливо в зависимости от положения тела больного (более четко они прослушиваются в положении лежа). Весьма интересным является феномен исчез­новения или значительного уменьшения интенсивности шума при надавливании стетофонендоскопом на область сердца, чего никогда не бывает при органических шумах.

Функциональные шумы всегда изолированные. Они не соче­таются с какими-либо другими патологическими процессами в организме или, наоборот, появляются во время какого-либо забо­левания и по мере выздоровления больного исчезают.

Кроме того, функциональные сердечные шумы не сопровож­даются выраженными изменениями на электрокардиограмме.

Функциональные шумы обусловлены возрастными особенно­стями строения крупных сосудов у детей (они широкие, легко растяжимые), изменениями скорости кровотока, состава крови, особенностями струйного перемещения крови в камерах сердца и крупных сосудах (гладкая струя, спокойная или с завихрени­ями, бурная).

Типичными являются анемические функциональные шумы. Такие систолические шумы прослушиваются на крупных сосудах и над всеми отверстиями сердца.

Функциональные шумы сердца возникают при ускорении кровотока у лихорадящих, легковозбудимых, раздражительных детей, при тиреотоксикозе, при сдавлении сосудов увеличенны­ми лимфатическими узлами, вилочковой железой, новообразова­ниями в органах грудной полости, деформациями грудной клет­ки, спаечным процессом перикарда, плевры. Они могут быть ре­зультатом вихревого потока крови после ее прохождения через сердечные клапаны или клапаны сосудов, выходящих из сердца. Наконец, они могут появляться вследствие обычного перемеще­ния крови из камер сердца в легочную артерию или аорту, если последние имеют несколько больший, по сравнению со средними величинами, диаметр.

Типичным гемодинамическим функциональным шумом явля­ется шум при недостаточности клапанов аорты. Это пресистолический шум, выслушивающийся несколько ниже проекции аорталь­ных клапанов, а иногда и в области двустворчатого клапана, создавая иллюзию стеноза левого атриовентрикулярного отвер­стия.

Существуют две точки зрения на механизм возникновения этого шума. Согласно первой, шум возникает в результате встре­чи двух потоков крови в левом желудочке вовремя его диастолы: одного — из левого предсердия и второго — возвращающегося из аорты вследствие недостаточности ее клапана. Согласно второй, сильная струя крови, проходящая через обезображенный клапан аорты, оставляет закрытой одну из створок двустворчатого кла­пана, в результате чего левое предсердно-желудочковое отверстие оказывается суженным (появляется пресистолический шум).

Отличить пресистолический шум от органического при мит­ральном стенозе можно по следующим признакам: митральный стеноз сопровождается своеобразной мелодией диастолического (пресистолического) шума, постепенно нарастающего по своей интенсивности и заканчивающегося хлопающим тоном, раздвое­нием II тона на легочной артерии с выраженным акцептом его, нередко трехчленным ритмом деятельности сердца типа ритма перепела.

Внесердечные (экстракардиальные) шумы появляются над областью сердца или в прилегающих к сердцу областях, но свя­занные, иногда синхронно, с фазами его деятельности. К этой категории шумов относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Шум трения перикарда возникает при сухих перикардитах во время трения листков перикарда. При этом шум треиия наслаи­вается на два сердечных тона, и прослушивается, таким образом, своеобразный четырехчленный ритм, 2 элемента которого — сер­дечные тоны, а два — шумы трения перикарда, совпадающие с систолой и диастолой. Перикардиальный шум трения напоминает хруст снега под ногами.

Резкое обезвоживание детей, например при гипотонической стадии энтерального токсикоза, при пилоростенозе, также может сопровождаться шумом трения перикарда вследствие нарушения гладкости поверхности листков перикарда.

Шум трения перикарда прослушивается при уремической ко­ме, когда через серозные оболочки выпотевают азотистые шлако­вые продукты и делают их шероховатыми.

Плевроперикардиальный шум чаще всего появляется при ле­востороннем плеврите. При этой локализации воспаления плев­ра, выстилающая реберно-средостенный синус, приходит в сопри­косновение с перикардом, так как при сокращении сердца и уменьшении его объема легкое расправляется и тем самым при­ближает воспаленный участок плевры к перикарду. Таким обра­зом, шум совпадает с деятельностью сердца, с его фазами сокра­щения. Нередко этот шум принимается за чисто перикардиаль­ный, по он, в отличие от последнего, имеет свои особенности: в частности, плевроперикардиальный шум прослушивается по ле­вой границе сердца, в то время как перикардиальный — по всему периметру сердечной тупости; плевроперикардиальный шум уси­ливается при глубоком вдохе; плевроперикардиальный шум при задержке дыхания либо ослабевает, либо исчезает совсем.

Кардио-пульмональный шум прослушивается над проекцией левого желудочка в виде нежного с присвистом звука в период систолы этого отдела сердца и объясняется проникновением воз­духа в краевые альвеолы легочной ткани. Обычно шум усили­вается во время вдоха.

Выслушивание сосудов, магистральных и периферических, имеет меньшее диагностическое значение, по пренебрегать семи­отикой звучания сосудов нельзя, так как некоторые симптомы являются патогномоничными для определенных видов патологи­ческих нарушений сердечно-сосудистой системы.

При выслушивании аорты, помимо аускультативных симпто­мов, характерных для стеноза ее и недостаточности аортальных клапанов, иногда можно выявить короткий, никуда не проводя­щийся шум, свойственный аортиту (воспаление интимы началь­ной части аорты). По своему характеру это систолический шум. Аортиты у детей наблюдаются в активной фазе ревматизма.

У некоторых больных со стенозом аорты выслушивается ко­роткий диастолический шум, образующийся в результате завих­рения тока крови в постстенотическом расширении аорты и сов­падающий с фазой диастолы левого желудочка.

При патологических нарушениях сердечно-сосудистой системы целесообразно провести выслушивание сонных, подключичной и бедренной артерий. При выслушивании периферических арте­рий следует избегать сильного надавливания стетофонендоскопом на них.

У больных с недостаточностью аортальных клапанов и откры­тым артериальным протоком на бедренной артерии можно про­слушать двойной шум Дюрозье, определяющийся при легком на­давливании стетофонендоскопом па указанный сосуд, в то время как у здоровых детей выслушивается один шум. При этих же пороках сердца и сосудов можно выслушать сердечные тоны и на периферических артериальных сосудах, например на локте­вой артерии, па ладонной артерии.

Местные сосудистые шумы появляются в случае возникновения артериальных аневризм или травматических артериовенозных свищей.

« СЕМИОТИКА ОСНОВНЫХ ВИДОВ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ ||| Сердечные тоны. Заболевания сердечнососудистой системы »