МЗ: Медицина и Здоровье

Установление увеличенного размера живота уже в первые дни жизни, в принципе, нужно связывать с наличием врожденных аномалий. Живот новорожденного ребенка значительно увеличи­вается при имеющемся дефекте мышц брюшной стенки. Дву­сторонние поликистозные почки могут быть таких огромных размеров, что являются препятствием для нор­мальных родов. Они прощупываются с обеих сторон в виде оваль­ных опухолей зернисто-кистевидной структуры. Аномалия такой тяжелой степени является несовместимой с жизнью, и ребенок погибает в первые часы после рождения. Больших размеров может быть живот у новорожденных и при фетальном асците, являющемся последствием врожденного цирроза пе­чени, некоторых аномалий сосудов плода, а в некоторых случаях причина его остается неизвестной — идиопатический фетальный асцит. С асцитом рожаются и дети с особенно тяжелыми пораже­ниями при гемолитической б’олезни новорож­денного — hydrops faetus universalis. В таких случаях асцит является частичным проявлением общей анасарки; устанавли­вается и очень тяжелая гепатоспленомегалия, Rh-несовмести- мость между матерью и ребенком.

Рис. 221. Громадная киста печени на ножке, принимаемая до однолетнего возраста ребенка за асцит, которую дважды пунктировали с выведением «асцитной» жидкости. Удаление оперативное.

Картиной врожденного асцита могут проявиться и некоторые кисты огромных размеров в брюшной полости — пупочно-кишеч­ного протока, печени, урахуса, мезентерия и др. В некоторых случаях они становятся таких больших размеров, что их можно принять за асцит, и по этому поводу прибегнуть к многократным пункциям (рис 221).

Вздутие живота является характерным, но сравнительно позд­ним признаком непроходимости кишечника при врожденных стенозах и атрезиях, при которых началным и ос­новным симптомом бывает рвота. В таких случаях вздутие живота является результатом патологической фермен­тации и скопления газов выше сужения. Если место непроходи­мости локализировано высоко, метеоризма нет, и живот скорее бывает втянутым. Но метеоризм и другие проявления непрохо­димости кишечника тем тяжелее, чем ниже располагается стеноз или атрезия: живот настолько вздувается, что пальпация стано­вится невозможной При аускультации слышны одиночные металлического оттенка шумы. Другим характерным признаком является рвота, переходящая в желчную. Испражнений может не быть только в случаях с низкой локализацией атрезий обо­дочной кишки, прямой кишки и заднего прохода. При атрезии тонкой кишки отмечается отхождение мекония, так как выделе­ние желчи начинается уже после третьего эмбрионального месяца. а атрезии развиваются в более поздний период. Однако при полной атрезии никогда не происходит выделение нормальных испражне­ний характерного золотисто-желтого цвета.

Рис. 222. Водно-воздушные уровни при острой непроходи­мости кишечника у новорожденного.

Рис. 223. Врожденная атрезия двенадцатиперстной кишки: видны две гидроаэрические тени — левая от желудка а, пра­вая от двенадцатиперстной кишки. Отсутствие газов в тонком и толстом кишечнике.

Триада симптомов — рвота, вздутие живота и отсутствие кала — вполне достаточно для диагноза непроходимости кишеч­ника. Рентгенологическое исследование способствует выяснению и уточнению диагноза при обнаружении воздушных пузырей и водно-воздушных уровней в животе (рис. 222). Типичное рентге­новское изображение дает врожденная атрезия или врожденный стеноз двенадцатиперстной кишки: после введения контрастного вещества обнаруживаются два уровня, напоминающие песочные часы — один в желудке, а другой в двенадцатиперстной кишке (рис. 223). Нередко стеноз двенадцатиперстной кишки является следствием pancreas anulare — голова поджелудочной железы в виде кольца охватывает двенадцатиперстную кишку, а в других случаях — наличия врожденных сращений (мембрана Ladd), придавливающих кишку. Во всех случаях врожденной непрохо­димости тонкого кишечника иригоскопия контрастным веществом обычно выявляет недоразвитие ободочной кишки —микроколон.

Сравнительно частой причиной вздутия живота у новорожден­ных вследствие непроходимости кишечника является meconium ileus — самое тяжелое проявление муковисцидоза. В таких слу­чаях выделение мекония не происходит спонтанно вследствие его большой густоты и вязкости. Его можно вывести лишь после клизмы, но он бывает скудным и напоминает червеобразную отливку малой и недоразвитой ободочной кишки. А ободочная кишка остается недоразвитой в результате незаполнения ее в фетальном периоде. Исследование на трипсин в меконии дает отри­цательный результат, а потовой тест бывает положительным (см. стр. 482). В пользу диагноза используются пробы, доказы­вающие повышенное содержание альбумина в меконии. При не­своевременном оказании помощи для преодоления непроходимости кишечника посредством многократных клизм, введения трипсина, а в тяжелых случаях и произведения операции, может наступить развитие перитонита. В некоторых случаях тяжелого meconium ileus дети рожаются с мекониевым перитонитом вследствие про­бодения кишки, еще во внутриутробном периоде. Картиной, напоминающей явления meconium ileus, проявляется идиопатическая форма врожденного мегаколона.

К значительному увеличению и вздутию живота у новорожден­ных может привести и гнойный перитонит, который ошибочно диагностируют как непроходимость кишечника. Однако в данном случае проявления заболевания возникают лишь к концу первой недели жизни, вслед за развитием других очагов воспаления — в пупке, кишечнике, коже и т. д. Перитонит может быть частичным проявлением общего сепсиса. Общее состояние ребенка тяжелое, лицо больного приобретает сероватый цвет. Брюшная стенка сильно растягивается, нередко отмечается и над­лобковый отек с покраснением кожи. Натянутая кожа живота ста­новится блестящей, а под ней выступают растянутые венозные со­суды. Пальпация живота бывает явно болезненной и затрудненной — ребенок начинает плакать при каждой попытке ощупать живот. Часто появляется и понос, в отличие от перитонита у детей стар­шего возраста и у взрослых. При тщательном исследовании удается выявить исходный пункт инфекции. Лейкоцитоз почти всегда бывает высоким.

Метеоризм со вздутием живота в результате токсиче­ского пареза перистальтики кишечника наблюдается и в течение некоторых тяжелых общих инфекций, как сепсис, бронхопневмония и др. В таких случаях введение газоотводной трубки и инъекция ваготонических средств (простигмин, дорил и др.) способствуют выделению газов и кала, после чего живот больного становится мягким и общее состояние улучшается. В случаях тяжелых токсических параличей, на ко­торые обычно применяемые меры не оказывают воздействия, приходится внимательно дифференцировать состояние от гнойного перитонита.

Частичное вздутие живота по истечении второй недели после рождения ребенка имеет место при врожденном гипер­трофическом стенозе привратника желудка. При этом заболевании живот ребенка обычно бывает втяну­тым, но в большинстве случаев после кормления отмечается вздутие в области желудка выше пупка. Наряду с этим появля­ются и крупные перистальтические волны, идущие слева направо (рис. 224). Их можно уловить, главным образом, после акта сосания или после приема жидкостей, но могут быть вызваны и механическим раздражением в области желудка. Видимая пери­стальтика желудка является неотменным патогномоническим признаком гипертрофического пилоростеноза.

Рис. 224. Врожденный гипертрофический пилоростеноз — видна перистальтика желудка крупными волнами.