МЗ: Медицина и Здоровье

Боль в животе можно наблюдать в детском возрасте при неко­торых физиологических и парафизиологических состояниях и процессах. Например, дети в возрасте от двух до четырех лет иногда жалуются на то, что у них болит живот, а в сущности это позывы к дефекации, которые неопытная мать не в состоянии правильно оценить. При осмотре ничего патологиче­ского не обнаруживается, а подробно собранный анамнез выяс­няет природу жалоб. Очень часто здоровые дети дошкольного и школьного возраста жалуются на приступообразные боли в животе во время игр и бега. При этом они точно определяют место боли или в правом или левом подреберьи или одновременно с двух сторон. Эта боль является результатом сокраще­ния печени и соответственно селезенки, ко­торые в качестве резервуаров крови, при внезапно возникших больших напряжениях мышц, выбрасывают резервные количества крови, необходимые для работы мышц. Этим болям не следует придавать особое значение, но такой диагноз можно поставить, лишь исключив возможность любого иного заболевания.

Это касается и пупочных или кишечных колик, которые, кроме как у грудных детей, можно встретить и у детей дошкольного, а даже и школьного возраста. Чаще они имеют место у детей-невропатов, растущих в невротизирующей обста­новке. Проявляются в любое время суток, но главным образом днем, внезапно, приступами и бывают разной интенсивности. Локализируются около пупка, длительность их разная и исчезают спонтанно, причем при объективном исследовании никакой на­ходки не обнаруживается. Помимо колик, дети вполне здоровы. Однако во многих из этих случаев боль имеет органическую основу — наличие кишечных полипов, дивертикула Меккеля, малротация кишек и др. Настоящую причину болей в таких случаях можно выяснить лишь тогда, когда наступит непрохо­димость кишечника, и будет произведена лапаротомия. В изоли­рованных случаях диагноз определяется при помощи рентгенов­ского исследования кишечника контрастным веществом (рис. 217). Вот почему пупочные колики можно отнести за счет спазмов кишечника лишь после исключения их органического происхо­ждения. В некоторых случаях спазмы кишечника настолько выражены, что спастически сжатая кишка прощупывается в момент болей в виде опухоли эластической консистенции, похожей на тесто, но вскоре после этого исчезает, откуда и название «опу­холи-фантомы».

Рис. 217. Mesenterium commune cum sinistropositio colonis.

Приступы брюшных колик нужно отличать от приступов болезненного сладострастия (приапизм), вы­ражающихся в уединении ребенка от окружающей его среды, в поджатии и перекрещивании бедер, которые ребенок трет одно о другое. Это продолжается несколько минут, пока ребенок вспо­теет и наконец расслабляется. У мальчиков во время приступа половой член находится в эрекции. Эти проявления можно на­блюдать и у грудных детей более старшего возраста, но более частыми они бывают у детей дошкольного возраста.

В период полового созревания у здоровых девочек иногда появляются боли низко в тазу перед менструацией, связанные с овуляцией. Диагноз ставится после внимательного расспроса и пальцевого исследования прямой кишки, исключающего гине­кологическое заболевание. Боли могут отмечаться и во время менструации при дисменорее, вследствие патологических состояний матки, или же у девочек-невропатов. Такие боли лока­лизируются низко в животе или в пояснице.

Болезни пищеварительной системы. Хронически-рецидивирующая боль наблюдается при различных видах грыж — паховой, пупочной, белой линии над пупком и hiatus hernia. Малые грыжы по ходу Hnea alba обнаруживаются внимательным прощупыва­нием при попытке ребенка встать. Грыжа части желудка через hiatus eosophagicus диафрагмы выявляется рентгеновским ис­следованием при помощи контрастного вещества. Боли в эпигастрии бывают и в случаях брахиэзофага, так как рефлюкс желу­дочного сока в пищеводе приводит к коррозивным изменениям в нем.

В некоторых случаях причиной рецидивирующей боли бывают явления медленно развивающейся непроходимости кишечника, вызванной дивертикулом Меккеля, кишечными полипами или кистой брыжейки и другими аномалиями, остающимися в тече­ние лет нераспознанными. Хронический запор часто сопровождается жалобами на боли в животе, исчезающие после опорожнения кишечника.

При хронически рецидивирующей боли, с точки зрения диагно­стики всегда нужно учитывать возможность язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, которые в школьном возрасте уже не так редки. Боль является самым важным анамнестическим признаком язвенной болезни. У детей язва гораздо чаще локализируется в двенадцатиперстной кишке, чем и обусловливается некоторый атипизм в картине заболевания — нередко боли появляются натощак и успокаиваются лишь после того, как ребенок съест что-нибудь. Однако нередко мать не в состоянии указать на какую-нибудь зависимость появления бо­лей от принятой пищи. Поэтому любая боль в верхней половине живота должна направить исследование на язвенную болезнь, и в частности на кислотность желудка. Необходимо произвести и рентгеновское исследование (табл. 40).

Часто на боли в животе жалуются дети с кишечными парази­тами (аскаридоз, тениидоз, трихоцефалез, лямблиоз). Боли бы­вают слабыми, непостоянными, а иногда и отсутствуют. Только аскариды могут привести к острой боли в животе — при заку­порке кишки сплетенными в клубок глистами или при прони­кании глистов в общий желчный проток. При наличии кишечных паразитов боли обычно возникают по уграм, натощак, и успокаи­ваются после приема пищи. При лямблиозе боль обусловлена воспалителным процесом в слизистой оболочке двенадцатиперст­ной кишки и кишечника, параллельно с которым нередко отме­чается и воспаление желчных путей. Аскаридоз доказывают уста­новлением яиц паразита в испражнениях. В некоторых случаях при рентгеновском исследовании кишечника контрастным вещест­вом, предпринятом по другому поводу, могут быть открыты пара­зиты. Лямблии обнаруживаются в дуоденальном соке. Однако выявление паразитов все еще не значит заболева­ние. Боли в животе можно связать с соответствующим паразитом лишь тогда, когда они исчезают после излечения больного ребенка от паразитоза.

Хронические формы колита и дизентери и и вызы­вают боли в животе в период обострения. Периодические боли коликообразного характера по ходу толстой кишки имеют место и в интервалах между рецидивами. Картиной, напоминающей хроническую дизентерию проявляется терминальный илеит, при котором дети жалуются на отсутствие аппетита, боли в животе, понос (часто со слизью и кровью), слабое повышение температуры. Боли бывают коликообразными, локализируются в илео-цекальной области, где они и обнаруживаются при пальпации. При затяжных склерозирующих формах в этой области можно нащупать и опухолеобразный инфильтрат. Большое значение для диагноза имеет рентгеновское исследование.

Слизистая кишечная колика (colica mukosa) проявляется периодически повторяющимися приступами довольно интенсивных болей в животе, без повышения температуры, с последующим отхождением кала с большим количеством слизи, напоминающей часто мембраны, которыми могут быть покрыты испражнения в виде отливки слизистой кишки. В некоторых случаях части этих мембран ошибочно принимают за членики солитера. Как в слизи, так и периферической крови, обнаружи­вается выраженная эозинофилия.

Большинство заболеваний печени, наряду с остальными важными симптомами, сопровождаются болями в животе, хотя и не всегда хорошо выявленными, нередко стоящими на заднем плане. Обычно они локализируются в правом подреберье, но в некоторых случаях охватывают и весь живот.

В некоторых случаях, кроме типичного криза желчной колики, холелитиаз у детей может выявиться только периодически повторяющимися умеренными болями в правом подреберье. При эхинококкозе печени, как и при абсцессе, дети жалуются на тупую боль или тяжесть в области печени. Только при остром развитии абсцесса или нагноении эхинококка со значитель­ным растяжением капсулы Глиссона боль может быть острой и более сильной. При этом отмечается не только спонтанная, но и пальпаторная болезненность печени. Установление определен­ной выпуклости в прощупываемой доли печени или расширений в ее верхней границе при перкуссии или посредством рентгенов­ского исследования дает основание полагать наличие эхинококка (рис. 218), а в меньшей мере — абсцесса.

При хроническом гепатите, при состояниях после гепатита и циррозе печени также име­ются жалобы на тяжесть и боли в области печени. Такие жалобы наблюдаются и в начальный период тромбоза ворот­ной вены, причем на более поздних стадиях, когда асцит увеличивается, больной жалуется на боли по всему животу. Разной степени, от легкой до сильной и невыносимой в области печени наблюдается боль при редко встречающихся в детском возрасте тромбозе и тромбофлебите печоночной вены — синдром Budd—ChiarL Боль тем сильнее, чем быстрее и острее развивается тромботический процесс и насту­пает острое растяжение капсулы Глиссона от увеличения разме­ров печени вследствие венозного застоя. Характерными призна­ками заболевания являются гепатомегалия, желтуха и геморраги­ческий асцит. Наблюдаются и диспептические проявления. Тяже­стью и болью в животе сопровождается и застойная пе­чень, имеющая место, главным образом, при декомпенсированных пороках сердца.

Рис. 218. Выпуклость в области печени при эхинококке органе.

Другие заболевания. Рецидивирующими коликообразными бо­лями характеризуются литиаз печени, гидронефроз, пионефроз.

При затяжном фебрильном заболевании, сопровождающемся болями в животе, в случае обнаружения асцита и уплотнения в животе нужно полагать возможность туберкулезного перито­нита. Заболевание стало исключительно редким после введения BCG-вакцины, ветеринарного контроля за коровами, пастери­зации молока и др. Если жалобы при асцитных формах туберку­лезного перитонита сводятся в основном к тяжести в животе, то при фиброказеозных формах боли — явление постоянное. Они не столько зависят от самого воспалительного процесса, сколько от явлений стеноза, возникающего вследствие спаивания кишеч­ных складок. Подобные жалобы отмечаются и при туберкулезе брыжеечных лимфатических узлов.

Маленькие дети могут жаловаться на боли в животе и при еще одном, ставшем уже редким заболеванием — туберкулез­ном спондилите, в особенности, если образовавшиеся холодные абсцессы спускаются в область живота. Заболевание начинается с характерных вскрикиваний ночью от болей, возни­кающих вследствие расслабления мускулатуры во время сна и смещения пораженных позвонков. В начальном периоде горба еще нет, но стойка и походка у ребенка скованы, он не может наклоняться хорошо и предпочитает приседа поднять какой-нибудь предмет с земли. Диагностическое значение имеют рент­геновское обследование позвоночника и результаты туберкули­новых проб.

Неоплазмы (новообразования) самого разнообразного типа и происхождения как злокачественные, так и доброкачест­венные нередко являются причиной болей в животе или жалоб на чувство тяжести, давления и придергивания в животе. Если опухоль придавливает кишку и вызывает явления стеноза, боль может приобрести коликообразный характер. В некоторых слу­чаях злокачественная опухоль охватывает кишку в виде муфты и приводит к явлениям неполной непроходимости кишечника. В других случаях на предпринятой по поводу сомнения в уролитиазе рентгенографии живота случайно обнаруживается тератома, распознающаяся по ее костным составным частям. В третьих случаях невыявленные при клиническом исследовании опухоли обнаруживаются лишь при произведении по поводу острого живота лапаротомии, и тем самым выясняется природа имеющихся в прошлом болей в животе.

Сильные боли в животе приступообразного характера, не исчезающие полностью в промежутках, являются характерным и основным признаком абдоминальной формы узелкового пер и артериит а. Боли охватывают весь живот, но дети локали­зируют их чаще всего около пупка. Они могут сочетаться с болями и в других участках тела, например, в конечностях, мышцах и т. д. Другими характерными признаками этого заболевания являются быстро наступающее и значительное похудание, гемор­рагические проявления со стороны кожи, внутренних оришов почек, повышение кровяного давления, сильное ускорение ре­акции оседания эритроцитов.

При так наз. периодической болезни Reimann боли в животе тоже бывают основным симптомом наряду с повы­шенной температурой и жалобами на боли в суставах. Заболева­ние наблюдается среди представителей всех национальностей, но большей частью среди армян, евреев и арабов. Боли в животе бывают разными по своему характеру и интенсивности и локали­зируются преимущественно около пупка. Они могут оказаться настолько сильными, что создается впечатление острого живота. Известны случаи, при которых больные два-три раза подверга­лись лапаротомиям без обнаружения объективной находки. Не следует однако забывать, что независимо от периодической бо­лезни, такие дети могут заболеть аппендицитом, непроходимостью кишечника и др. У одного ребенка, бывшего у нас под наблюде­нием, с диагнозом, поставленным за три года до того, развился заворот кишек с некрозом кишечной складки. Обычно фебрильные периоды с болями в животе продолжаются несколько дней и повторяются после свободных от жалоб интервалов, длящихся от одной до нескольких недель. Трудными в диагностическом отношении являются атипичные формы, протекающие только с болью и только с фебрильными периодами. В таких случаях можно, в принципе, посоветовать воздержаться от постановки такого диагноза, пока не будут исключены другие возможные причины жалоб. При периодической болезни можно установить и некоторые другие клинические и лабораторные проявления, характеризующие заболевание как аллергоз и коллагеноз: сыпи, поражение серозных оболочек, ускорение реакции оседа- ни я эритроцитов, диспротеинемия с увеличением количества а₂- и у-глобулинов.

Повторяющимися болями в животе сопровождаются гемолити­ческие кризы хронических гемолитических анемий, диагноз которых основывается на установленной уже анемии с желтушностью, гепатомегалии и гематологических исследованиях. Эти состояния следует отграничивать от хронической малярии, при которой тоже имеют место жалобы на боли в животе в связи со значительным увеличением селезенки, в особенности во время приступа.

Хроническое отравление свинцом характе­ризуется периодическими приступами и болями в животе около пупка. Помимо этого наблюдается запор, рвота» головная боль, серо-синеватое окрашивание десен. Важным диагностическим признаком является, появление анемии с базофильными включе­ниями в эритроциты и ретикулезом и в первую очередь копропорфиринурии. Артериальное давление бывает повышенным, по­ражаются и ночки.

На боли в животе часто жалуются дети-невропаты, иногда до еды, чаще во время еды, в особенности, если ребенка кормит насильно кто-нибудь из взрослых, а в некоторых случаях — и после еды. Однако при полном исследовании ребенка ничего патологического не обнаруживается. Тщательно собранный ана­мнез указывает на то, что во время игр жалоб нет, а появляются они только дома, притом в присутствии определенных лиц.

В истерическом припадке, наряду с множеством других жалоб и проявлений, ребенок может сообщить и о болях в животе при совершенно отрицательной объективной находке со стороны живота.

В редких случаях боль в животе является аурой или эквива­лентом эпилептического припадка-абдоминальной эпилепсии. В таких случаях боль в животе появляется периодически, кризами, сопровождаемыми рвотой и последующим упадком сил и глубоким сном. Для того чтобы подтвердилось предположение об абдоминальной форме эпилеп­сии, нужно приложить усилия к выявлению и других эпилепти­ческих проявлений у ребенка, электроэнцефалографических из­менений, эпилепсии у других членов семьи. Доказательством может служить влияние противоэпилептического лечения на кризы болей в животе. Все же, перед тем как поставить такой диагноз, нужно исключить возможные органические заболевания с подобными жалобами.