Аллергические и лекарственные сыпи у детей младшего и старшего возраста
Рубрика: Диагностика и симптоматикаСывороточная сыпь появляется в месте вливания сыворотки с образованием слегка инфильтрированной, разорванной к периферии эритемной бляшки розово-красного цвета. После этого обычно появляются генерализированные, возвышающиеся над кожей высыпания с неровными очертаниями и со склонностью быстро переливаться одно в другое, испещряя кожу постоянно меняющимся рисунком (рис. 51). Сыпь может состоять из мелких эритем, может оказаться темно-красной, местами приобрести геморрагический вид, особенно в области локтей и под коленом. В некоторых случаях она приближается по внешнему виду к коревой сыпи и реже — к скарлатинозной, но во всех случаях она возвышается над кожей, проявляет склонность к слиянию и сопровождается зудом. Нередко, наряду с общим высыпанием, в некоторых местах, в особенности на губах и веках, могут появиться отеки.
Рис. 51. Типичное высыпание при сывороточной болезни.
Подобное развитие может получить и крапивница, вызванная различными аллергенами. Когда ее отдельные элементы — волдыри разрозненны, они представляют собой маленькие, ограниченные и зудящие высыпания, которые быстро образуются и меняют свое местоположение. Иногда отдельные волдыри сливаются, образуя большие поля. Волдыри могут быть бледными (ишемия) или красными (гиперемия) в зависимости от состояния местной циркуляции. Обнаружение аллергена, вызывающего крапивницу, не всегда легко, но часто проявляется сверхчувствительность к определенной пище. Склонность к образованию аллергической сыпи, вызванной пищей, сохраняется длительное время и часто распространяется и на другие виды пищи, преимущественно с большим содержанием белка.
Хотя и редко, в отдельных случаях крапивница может обнаружиться при так наз. dermatosis pluriorificialis — аллергическом заболевании невыясненного происхождения, для которого характерно появление воспалительных изменений на всех местах, где кожа переходит в слизистую: рот, задний проход, веки. Для постановки диагноза имеют значение именно эти изменения: крапивница является случайным проявлением расширенной реакции.
К уртикариальным сыпям относится и так наз. пигмент пая крапивница, при которой можно установить темно- коричневые пятна, рассеянные по телу, часто обильно. При механическом раздражении пятна выступают в виде волдырей с- покраснением и зудом, которые медленно проходят. В сущности здесь речь идет о пигментной аномалии со скоплением меланина в коже и эпидермисе, инфильтрированных мастоцитами, которые выделяют гистамин. Механически вызванная крапивница нередко сопровождается болями в животе и тошнотой под влиянием освобожденного мастоцитами гистамина. Гистамин можно обнаружить и в моче. Эта сыпь появляется у детей младшего возраста или еще грудного возраста и остается на всю жизнь.
Рис. 52. Мелкопапулезная сыпь на подошве ноги при строфулусе.
К пигментным аномалиям принадлежат и ephelides. Это так наз. веснушки, которые появляются у детей с белой кожей и представляют мелкие желтовато-коричневые пятнышки; зимой они уменьшаются значительно или исчезают, а летом появляются вновь.
У грудных детей и детей младшего возраста сверхчувствительность к пищевым аллергенам часто проявляется строфулусом (urticaria papulosa infantum). При нем высыпание происходит часто неожиданно, с появлением кнопкообразной сыпи, после чего на ней образуются небольшие узелки, а даже и пузырьки (рис. 52). Сыпь появляется на животе, спине и конечностях, особенно на их дистальных частях, и сопровождается сильным зудом; последний усиливается при согревании, поэтому более выражен ночью. Наблюдается у детей, перекармливаемых молоком, при потреблении мяса и пр., после чего держится длительное время, то ослабевая, то снова усиливаясь. Допускается, что он может быть и паразитарного происхождения, в частности, при укусе куриных вшей. Существуют основания относить за их счёт и аллергизирующее действие куриных перьев и пуха. В некоторых случаях преобладает пузырчатый характер сыпи, в особенности на ладонях и подошвах. В отличие от ветряной оспы строфулус не появляется на волосистой части головы. Его пузырьки плотные, сопровождаемые сильным зудом и наряду с пузырьками обычно обнаруживаются волдыри и блестящие узелки, особенно около кистей. Пузырькам не свойственно характерное для ветряной оспы циклическое развитие.
Вследствие зуда и вызванных им расчесов часто приходится думать о чесотке, при которой на коже образуются зудящие узелки, а нередко и плотные пузырьки. В таком случае надо искать ходы чесоточного клеща (acarus), которые состоят из линейных внутрикожных изменений в несколько миллиметров. В отличие от строфулуса, изменения при чесотке сосредотачиваются в местах с более нежной кожей; между пальцами, на сгибательной поверхности суставов, вокруг подмышечных впадин и пр. Клеща можно обнаружить при исследовании под микроскопом после выдергивания его иголкой со дна ходов.
Лекарственные сыпи могут развиться при сверхчувствительности, реже при передозировке и токсическом воздействии. Наблюдаются при приеме различных медикаментов, независимо, приняты ли они внутрь или при их наружном применении. Чаще всего эти высыпания кореподобного вида, причем развивается гиперемия и в большей или меньшей степени экссудация, иногда сопровождаемая поражением сосудов. Степень этих изменений обусловливает характер сыпи. В некоторых случаях, напр., при сверхчувствительности к стрептомицину получаются обширные эритемы с отеком, которые можно обнаружить на лице; часто наблюдается реакция со стороны конъюнктив, выражающаяся в сильном покраснении и зуде глаз.
Высыпание после приема сульфаниламидов в большинстве случаев представлено кореподобной или скарлатиноформной сыпью. При лихорадочных заболеваниях для дифференциации лекарственной сыпи от сыпи при этих болезнях учитываются все клинические особенности не только сыпи, но и общие сопровождающие их симптомы.
При приеме некоторых сульфонамидов, как, напр., сульфатиазола, иногда наблюдаются узелковые высыпания, расположенные преимущественно на ногах, которые в некоторых отношениях совпадают с общими особенностями узловатой эритемы (erythema nodosum).
При приеме хинина, сантонина, ревеня сыпь в большинстве случаев тоже имеет скарлатинозный или коревидный характер. При чувствительности к ртути и ее соединениям, напр., к каломели, реакция кожи может проявиться в развитии сыпи, довольно сходной со скарлатинозной.
При применении других лекарственных средств, как, напр., препаратов золота, сыпь чаще всего бывает геморрагического характера. Такие высыпания наблюдаются и при применении некоторых производных барбитуровой кислоты. Геморрагическая сыпь в этих случаях, однако, вторичное явление, которое наступает вследствие поражения гемопоэза, находящегося в связи с развитием гранулоцито- и тромбоцитопении. При применении большинства производных барбитуровой кислоты, как, напр., люминала, появляется мелкая пятнистая или эритематозная сыпь, которая напоминает коревую или же высыпание при экссудативной эритеме, иногда с развитием пузырей.
Крапивницу и эритематозную сыпь можно наблюдать также при применении пенициллина, хлоразина, как и при некоторых слабительных средствах, содержащих фенолфталеин.
Лекарственные сыпи в большинстве случаев скоропреходящие; они исчезают приблизительно за сутки, в некоторых случаях держатся более длительное время, постепенно бледнея и исчезая. Они редко сопровождаются другими явлениями, которые могут затруднить диагноз основного заболевания, поэтому их отличить в большинстве случаев легко. Когда в развитии сыпи преобладают аллергические явления, в периферической крови можно обнаружить незначительную эозинофилию.
В связи с микробными аллергенами появляются также сыпи, которые по своему характеру значительно ближе к сывороточной болезни. Такова сыпь при erythema exsudativum multiforme, этиология которой не вполне выяснена, но наблюдается часто при локализированных или общих инфекциях. Характерная сыпь подобного рода наблюдается и при ревматизме в форме кольцевой эритемы (erythema anulare). В отдельных случаях она может наблюдаться в самом начале развития ревматизма, но чаще после появления основных его симптомов, как при первом приступе, так и при следующих. Высыпание обнаруживается на туловище и иногда на бедрах и представляет разрозненную эритему в виде бледно-розовых, доходящих до розовокрасных пятен, которые быстро меняют свою форму в кольцевидную: представляют собой то маленькие, то большие кружки, которые иногда слегка возвышаются над кожей и бледнеют в центре, обнаруживая склонность к слиянию. Сыпь часто обнаруживается случайно, но бывает скоропреходящей, нередко повторяется и может рецидивировать довольно длительное время. В редких случаях при остром суставном ревматизме можно наблюдать петехиальную сыпь.
Петехиальная аллергическая сыпь характерна для анафилактоидной пурпуры, при которой петехии образуются после экссудации, поэтому на некоторых местах можно обнаружить и волдыри, обычно красного цвета. В виде исключения сыпь может приобрести пузырчатый характер (рис. 53).
Особое выражение усиленных экссудативных явлений на том же патогенетическом основании представляет так наз. кокардная пурпура, а отражение аллергических поражений сосудов с обширным кровоизлиянием проявляется в purpura fulminans (рис. 54).
Рис. 53. Буллезная сыпь при анафилактоидной пурпуре
Рис. 54. Purpura fulminans.
Проявлением аллергической реакции можно считать и узловатую эритему — erythema nodosum (contusiforme), которая сопровождает развитие первичного комплекса при туберкулезе и выражается в появлении изолированных болезненных инфильтратов диаметром в несколько сантиметров, расположенных преимущественно на нижних конечностях — около большеберцовых костей (рис. 55), реже на руках — ниже локтей. Эта сыпь темно-красного цвета, который постепенно изменяется, переходя в фиолетовый и коричневатый цвет и медленно исчезает. Эту эритему нужно тщательно отграничить от контузий, которые она напоминает.
Рис. 55. Erythema nodosum.
При большинстве общих инфекций в появлении сыпи принимают также участие и аллергические изменения в состоянии соединительной ткани и стенок сосудов, но это особенно ярко выражено при аллергическом субсепсисе (subsepsis allergica), при котором наряду с температурой обычно появляется скоропреходящая, красная, уртикариальная или — реже — скарлатиноформная или кореподобная сыпь, но иногда она держится неделями, то ослабевая, то усиливаясь.
