МЗ: Медицина и Здоровье

У детей более старшего возраста наблюдаются как острые, так и хронические гемолитические анемии. Отличительным признаком гемолитических анемий является короткая жизнь эритроцитов — не более 15 дней (нормально — 3—4 месяца). Причинами раз­вития гемолитических анемий являются: преждевременное раз­рушение эритроцитов из-за врожденной малоценности; поврежде­ние нормальных эритроцитов различными экзогенными факто­рами — непосредственно или путем образования аутоантител; раннее разрушение эритроцитов при усиленной функции селезенки (гиперспленизм). В других случаях гемолитические анемии могут наступить в результате конституционального энзимного дефекта эритроцитов (низкой активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы). В этих случаях, однако, анемия обычно разви­вается после воздействия каких-либо внешних причин (бобы, лекарства и пр.).

Рис. 65. Типичное щетинистообразное строение костей при анемии Cooley

Гемоглобинопатии. Не совсем редкой анемией этой группы является средиземноморская анемия, при ко­торой в эритроцитах обнаруживается наличие фетального гемо­глобина (HbF).

Диагностические затруднения, которые существуют в грудном возрасте в отношении анемии Cooley, позже исчезают, так как у детей старшего возраста общие клинические явления, изме­нения скелета (рис. 65) и гематологическая характеристика бо­лезни становятся все более ясными. Типичное выражение лица полностью оформлено (рис. 66). Известные колебания могут воз­никнуть только при дифференциации анемии Cooley с микросфе- роцитарной анемией.

Надо, однако, тщательно отграничивать легкие формы этой анемии. При thalassaemia minor увеличено лишь количество НЬА₂ Клинические и гематологические явления здесь не так ярко вы­ражены, как при тяжелой форме anaemia Cooley.

При thalassaemia minor первые признаки заболевания насту­пают позже, иногда даже к периоду полового созревания. Эта анемия обычно умеренная (редко наблюдается количество эритро­цитов ниже 2 000 000) и эритробластемия слабо выявлена. Диагноз оформляется главным образом на основании гематологических признаков, таких же, как и при тяжелой форме, но здесь обычно не обнаруживается увеличения фетального гемоглобина, а только гемоглобина А₂ и можно наблюдать атипичную картину крови — макроцитарные формы, гиперхромиые формы, формы без повы­шенной резистентности, с тромбоцитопатией и пр.

Для их диагностирования нужно проследить общее развитие болезни, состояние скелета и исключить другие макроцитарные и гиперхромные анемии. В отличие от больных анемией Colley, эти больные выживают до зрелого возраста.

Рис. 66. Хорошо выряженное монголоидное лицо у брата и сестры, больных анемией Cooley

Особенную трудность для постановки диагноза представляют не вполне выявившиеся формы, при которых наблюдаются: бледность, астения, неболь­шое увеличение селезенки с нормальным количеством эритро­цитов и уменьшением гемоглобина, доходящим приблизительно до 50% без изменений скелета — так наз. печеночная форма — со смущением со стороны желчных путей и печени; невро-гемолитический синдром, при котором имеются психические и невро-вегетативные смущения или же экстрапирамидные явления. При этих формах, однако, обнаруживаются со стороны крови морфо­логические признаки средиземноморской анемии.

Гематологические аномалии характерны и для thalassaemia minima. В редких случаях можно установить субиктеричность со слабо выраженной гепатоспленомегалией и слегка намечающимся монголоидным лицом.

Количество эритроцитов нормально, а гемоглобина — пони­жено. Thalassaemia minima диагностируется у родственников или родителей детей, больных средиземноморской анемией.

К группе дисгемоглобинозов относятся и некоторые другие анемии: a-thalassaemia, при которой исчезают или чувствительно уменьшаются HbA, HbF и НЬА.,, содержащиеся в a-цепи, кото­рая замещается НЬН (4Р-цепью) и Hb Barts (4у-цеиью); дренаноцитарная анемия (дисгемоглобиноз S), которая в условиях Болгарии не имеет практического значения, так как встречается только у негров и мулатов; дисгемоглобиноз С (доброкачественная гемолитическая анемия с незначи­тельным уменьшением количества эритроцитов, их уменьшенной резистентностью, увеличением непрямого билирубина, с неболь­шим увеличением количества ретикулоцитов); дисгемоглобиноз Е (слабо выраженная гемолитическая анемия с умень­шением количества гемоглобина и увеличением количества мише­невидных клеток).

Подтверждение дисгемоглобинозов производится исследованием вида гемоглобина, содержащегося в эритроцитах.

Семейные гемолитические анемии. К семейно-конституциональным гемолитическим анемиям с поражением эритроцитов и укорочением их жизни относятся: наследственная гемолитиче­ская анемия (микросфероцитарная анемия или анемия Minkow­ski Chauffard), овальноклеточная анемия и некоторые другие формы. В Болгарии эти анемии встречаются редко.

Наследственная гемолитическая анемия иногда остается латентной в течение детского возраста и выявляется позже. В довольно редких случаях она может на­чаться рано, даже в период новорожденных. В раннем детстве господствует анемия, а у более старших детей -желтуха (поэ­тому называется еще семейной гемолитической желтухой). Уси­ленный распад эритроцитов причиняет постоянную билирубинемию с гииерхолически окрашенным калом, гиперуробилиногенурией, увеличением количества ретикулоцитов в периферической крови» спленомегалией. В более поздних стадиях болезни может развиться остеопатия, которая в общих чертах, как при среди­земноморской анемии, может придать лицу монголоидный вид. Поэтому необходимо дифференцировать ее, главным образом, с болезнью Coolev.

Характерным признаком микросфероцитарной анемии является ее периодическое усиление приступами апластических кризов, во время которых наступает внезапная недостаточность кроветво­рения; количество эритроцитов в периферии быстро уменьшается, ретикулоциты исчезают. Кризы чаще всего сопровождаются бо­лями в животе. Через несколько дней начинается усиленная реге­нерация крови с увеличением ретикулоцитов. Увеличение селе­зенки обычно не такое большое, как при болезни Cooley, по­стоянна желтоватая окраска кожи. При анемии Cooley преобла­дает бледность. Гииерхромия кала ярко выражена особенно после гемолитических кризов. Самой важной опорой для дифферен­циального диагноза служит обнаружение при микросфероцитарнои анемии микросфероцигов с сильно уменьшенной речистентностью в отличие от противоположных особенностей перифери­ческой крови при средиземноморской анемии.

Овальноклеточная гемолитическая ане­мия (anaemia Dresbach) встречается очень редко. Это заболева­ние тоже семейное и характеризуется эритроцитами эллипсовидной формы. Эта форма анемии обычно легкая.

Во многих случаях семейную, конституциональную анемию нужно отграничивать от некоторых анемий, при которых обнару­живается спленомегалия. Это так наз. спленомегалические анемии. Для них характерно, что в одних случаях анемия может быть первичной, а спленомегалия развивается дополнительно, а в других первичной оказывается спленомега­лия, она угнетает костный мозг и вторично развивается анемия (гиперспленизм). Такие анемии развиваются при синдроме Банти (Banti), при болезни Gaucher и других липоидозах. Гиперспленизм может проявиться и при далеко зашедших формах анемии Cooley. Характерным в этих случаях является то, что кроме анемии наб­людается и лейкопения с гранулоцитопенией, а также и тромбоцитопения, которая обусловливает часто встречающиеся гемор­рагические явления. Уменьшается количество ретикулоцитов. Резистентность эритроцитов нормальна. Костный мозг гиперпластичен. Часто обнаруживаются аутоантитела.

Дифференцировать наследственную гемолитическую желтуху со средиземноморской анемией и со спленомегалическими ане­миями не всегда легко, тем более если иметь в виду, что наблю­даются, хотя и в редких случаях, смешанные формы с признаками одной и другой анемий. На приложенной таблице представлены различия между этими анемиями (табл. 8). Нередко наследствен­ную гемолитическую анемию необходимо отграничить от так называемых атипичных конституциональных анемий, боль­шинство которых тоже семейного характера. У них обнаружи­ваются различные отклонения от величины, формы, концентрации гемоглобина, резистентности и других признаков эритроцитов. К ним относятся: семейная гемолитическая анемия (синдром Debler), конституциональная гемолитическая анемия (синдром Stransky -Regala), находящаяся в связи с полом наследственная эллипсоцитарная анемия (синдром Rundler—Falls), наследствен­ная макроцитарная гемолитическая анемия без сфероцитоза (синдром Crosby), семейная несфероцитарная гемолитическая анемия (синдром Luelzer- Kaplan) и пр. Этиология и патогенез большинства этих анемий невыяснены.

Острые гемолитические анемии. Симптомы при этих анемиях выявляются в короткий срок и часто состояние детей ухудшается внезапно. Обычно температура повышается, иногда сопровож­даясь ознобом. Гемолиз может наступить бурно или постепенно, но бросается в глаза резкое побледнение с незначительной желтушностью и упадком сил. Часто отмечается гемоглобинурия, кото­рая обычно длится от 1 до 2 суток; каловые массы гиперхромны.

Таблица 8

Симптомы	Средиземноморская анемия		Наследственная гемолитическая желтуха	Спленомегалические анемии
	анемия Cooley	thalassaemia minor
Начало	грудной	школьный	период полово­	в различные
	возраст	возраст	го созревания	периоды
Общее состоя­	сильно ухуд­	удовлетво­	хорошее	ухудшается
ние	шается	рительное
Цвет кожи	соломенно­	бледный	желтушный	бледно­
	бледный			желтушный
Увеличение	сильное	слабое	умеренное	сильное
селезенки
Выражение	монголоидное	намечающее­	намечающееся	нормальное
лица		ся монголо­	монголоидное
		идное
Остеопатия	сильно выра­	намечается	намечается	отсутствует
	жена
Задержка в фи­	значительная	умеренная	слабая	отсутствует
зическом разви­
тии
Гемолитические
кризы	отсутствуют	отсутствуют	выражены	отсутствуют
Гематологичес­
кие показате­
ли:
средний диа­
метр эритро­		уменьшен,
цитов	уменьшен	увеличен	уменьшен	нормален
резистентность
эритроцитов	увеличена	увеличена	уменьшена	нормальна
гемоглобин	фетальный
	(HbF)	а2	нормален	нормален
антитела	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	имеются
Прогноз	всегда неблаго­	сравнитель­		в зависимости
	приятный	но неблаго­		от основного
		приятный	благоприятный	заболевания
Эффект сплен-	в некоторых	никакого		в некоторых
эктомии	случаях хоро­	эффекта	очень хороший	случаях хоро­
	ший			ший

Селезенка или нормальная, или слегка увеличена. Картина острого гемолиза столь характерна, что клинические явления, которые ее сопровождают, обычно достаточны для постановки диагноза. При тяжелых гемоглобинуриях может наступить анурия с после­дующей острой уремией. При дополнительных исследованиях обнаруживается, что количество билирубина в сыворотке крови повышено, а в моче повышено выделение уробилиногеновых тел. В зависимости от степени гемолиза количество эритроцитов может резко уменьшиться (до 4 000 000 в 1 мм^я), количество ретикуло­цитов в периферической крови значительно возрастает, появ­ляются лейкоцитоз и эритробластоз. Если произвести пункцию костного мозга, оказывается, что костный мозг гиперпластичен, особенно в отношении эритропоэза. После прекращения гемолиза наступает быстрое восстановление.

После определения диагноза возникает вопрос о природе ге­молиза, так как гемолитический процесс может быть вызван раз­ными причинами, которые действуют различным образом. Прежде всего здесь нужно иметь в виду и нфекци и (малярия, сеп­сис и пр.), бактериальные токсины, некоторые токсические вещества, попавшие в организм, как, напр., ле­карства или продукты отравления (анилиногзые краски, сульфаниламиды и пр.), некоторые пищевые продукты (фасоль, черные бобы и грибы), переливание крови несовместимой кровяной группы. В некоторых случаях острый гемолитический приступ может наступить при остром или хроническом нефрите — это так на­зываемый гемолитическо-уремический синдром. В других случаях нельзя установить причин даже и при самых тщательных исследованиях. В таких случаях говорят об идиопатических острых гемолитических анемиях.

Поражающее начало может воздействовать непосредственно на эритроциты или же вызвать образование антител. Большинство из вышеупомянутых анемий принадлежит к последней группе. Их отличает от хронических гемолитических анемий то обстоя­тельство, что причина их возникновения коренится не в эритро­цитах, а вне их (экстраэритроцитарная).

В прошлом часто наблюдалась анемия при малярии в результате распада эритроцитов, вызванного инвазией плазмодиев. Особенно ярко выраженный гемолитический процесс семоглобинурией при малярии, леченной хинином, развивается при так наз. febris haemoglobinurica. Для диагноза этого тяже­лого гемолитического состояния нужно иметь в виду типичную клиническую картину малярии с предшествующими ознобами и увеличенной селезенкой. Во время гемолитического приступа редко можно установить плазмодии.

Не так тяжело протекают гемолитические про­цессы при бактериальных инфекциях, выз­ванные стрепто-стафилококками, кишечной палочкой и пр.

Известными явлениями инфекционного процесса — острым на­чалом, повышенной температурой — характеризуется начало анемии Lederer — Brill, которая встречается у детей старшего возраста и часто протекает тяжело — с гемоглобинурией, быстрым уменьшением количества эритроцитов и умеренным уве­личением селезенки. При тяжелых формах развивается кома и исход может быть летальным. В периферической крови наступает временный эритробластоз. Количество ретикулоцитов сильно увеличено достигает 300 400%. Отмечается лейкоцитоз — иногда свыше 100 000 с выраженным сдвигом влево. Эта анемия вызывается аутоиммунизацией неясного происхождения. Обна­руживаются гемолизины и агглютинины высокого титра и по­ложительная антиглобулиновая проба Кумбса.

Таким же образом протекают лекарственные ост­рые гемолитические анемии. Вследствие их боль­шей частоты, заслуживают особенного внимания анемии, выз­ванные сульфаниламидными препаратами, ко­торым свойствено развитиесульфгемоглобинемии. Другие ле­карства вызывают метгемоглобинемию (фенацетин, плаз­мохин, соединения нитрогруппы). В этих слу­чаях развитию анемии предшествуют явления цианоза. На пре­паратах витальной окраски в эритроцитах обнаруживаются вклю­чения, которые могут наблюдаться у почти 300°/_0О эритроцитов. Диагнозу в этих случаях помогает анамнез. При поражении суль­фаниламидами речь идет чаще об идиосинкразии, чем об интоксика­ции, так как в большинстве случаев гемолиз наступает после приема первых доз сульфаниламидов. Метгемоглобинемия, иногда с острым гемолитическим приступом, может наступить после еды шпината (Holscher), который содержит немало нитратов. Особенно опасно застаивание приготовленного шпинатного пюре — нитраты редуцируются в нитриты.

Из острых гемолитических анемией для наших болгарских условий имеет важное значение ф а в и з м (favismus). Харак­терно для этой анемии включение всех степеней гемолитического процесса — от самых незначительных явлений до сверхострых гемолизов с гемоглобинурией. Гемолиз отмечается обычно в пер­вые 24 часа после еды или контакта с черными бобами (Vicia Java), при этом наступают озноб, побледнение, желтушность склер и кожи и, в большинстве случаев, гемоглобинурия и коллапс. Клиническим явлениям гемолиза предшествуют обычно упадок сил, головная боль, боли в животе, рвота, отсутствие аппетита, иногда поносы. Болезнь в некоторых случаях может приобрести затяжной характер с постепенным побледнением, без гемоглобинурии и без особого ухудшения общего состояния. Количество эритроцитов обычно уменьшается, достигая до 2 000000—1 000 000, редко уменьшаясь больше. В 50% случаев отмечается увеличение селезенки. Фавизм встречается чаще всего у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Для диагноза представляют интерес анамнез и оформившаяся сезонность заболевания. Первые случаи в усло­виях Болгарии появляются в конце мая, максимум между 10 и 20 июня. Это связано с временем самого большого и частого потребления черных бобов.

Фавизм развивается у детей с конституционально низкой или отсутствующей активностью энзима глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы; поэтому многие из них проявляют склонность к повтор­ным заболеваниям и семейному характеру. Этот дефицит энзима можно установить также при острых гемолитических анемиях, причиненных сульфаниламидами и другими токсическими ве­ществами.

Иммунные гемолитические анемии. При неясном происхождении гемолиза нужно думать об иммунных гемолитических анемиях,

когда обнаруживаются различные антитела. Очень часто у стар­ших детей наступает аутоиммунизация, которая может произойти двумя способами. В одних случаях клетки организма при из­вестных условиях (инфекции, интоксикации, охлаждения и пр.) приобретают антигенные качества и могут вызвать образование антител, которые разрушают те же клетки. В других случаях ткани, которые производят антитела, изменяются под влиянием микробных возбудителей или других факторов, образуют ненор­мальные протеины, которые воздействуют на различные клетки. Чаще всего антитела направлены против эритроцитов. Эти анемии разграничиваются одна от другой не по виду антител, так как они не свойственны данной гемолитической анемии, и имеют общие черты с другими острыми гемолитическими анемиями. Их течение может быть острым, но иногда и хроническим.

В детском возрасте встречается, хотя и редко, приобре­тенная гемолитическая анемия Hayem-Widаl, которая развивается постепенно и прогрессивно, ха­рактеризуясь гемолитическими приступами. Она наблюдается в связи с гепатитом, холецистопатиями, сифилисом и другими ин­фекциями. Эта анемия может оказаться и идиопатической. Основ­ной характерной чертой ее является наличие атипичных антител.

Макроцитарная гемолитическая анемия с уменьшенной резистентностью эритро­цитов D а у k — Jung встречается в виде исключения в детском возрасте только к периоду полового созревания. Она проявляется в виде тяжелой гемолитической анемии сочень умень­шенной резистентностью эритроцитов, макроцитозом, гиперхромным цветным показателем, увеличением селезенки. Развитие этой анемии прогрессивное; с ремиссиями и рецидивами. Прогноз неблагоприятен. В крови можно установить атипичные гемоаг­глютинины и гемолизины.

Анемия типа Loutit протекает клинически неха­рактерно, в виде нормохромной анемии с большим и стойким ретикулоцитозом, резко ускоренным оседанием эритроцитов, их нормальной резистентностью. При этой анемии отмечаются не­полные антитела — блокирующие или конглютинины. Для диаг­ноза имеет значение также и проба Кумбса.

Кроме эритроцитов антигенными качествами могут обладать и остальные клетки крови (тромбоциты, лейкоциты). Во многих случаях это наступает при условиях гиперэргии, вызванной пе­ренастройкой организма в отношении различных аллергенов. Описано несколько нозологических единиц: синдром Evans — приобретенная гемолитическая анемия с легкой желтушностью и рецидивирующими кровотечениями в кожу и слизи­стые; синдром Moschkowitz тромботическая пур­пура, выражающаяся клинически в гемолитическом типе анемии, тромботической пурпуре, транзиторпой нервной симптоматике, изменениях со стороны почек, лихорадке, иммунной панцитопе­нии и пр. В этих случаях основанием для постановки диагноза служат клиническая картина и выявление не только антиэритроци- тарных, но и антитромбоцитарных и антилейкоцитарных антител.

Гемоглобинурии. Большинство острых и иммунных гемолити­ческих анемий характеризуются ярко выраженной гемоглобинурией. В этом отношении не следует оставлять без внимания и гемоглобинурию после переливания крови, которая появляется после повторных переливаний Rh-положительной крови ребенку, который Rh-отрицателен (с интервалом между первым и последним переливанием не менее 15 дней). К этой группе относятся и гемоглобинурии на почве переливания крови, ко­торые являются следствием несовместимости перелитой крови в отношении АВО-системы, а в более редких случаях факторов MN, Р и др. Уже во время первого переливания дети жалуются на головную боль и боли в пояснице, на тяжесть в груди, оне­мение конечностей и озноб. Нередко наступает шок. При пере­ливаниях большого количества крови еще в первые сутки может появиться желтуха.

Может наступить анурия, азотемия и смерть ребенка.

Маршевая гемоглобинурия встречается редко и выявляется после длительной ходьбы. У таких детей ярко вы­ражен поясничный лордоз.

Пароксизмальная ночная гемоглобину­рия Marchiafava характеризуется ночными присту­пами и болями в животе, гемоглобинурией, с последующей анемией, ретикулоцитозом, спленогепатомегалией и гемосидеринурией.

При пароксизмальной Холодовой гемогло­бинурии наблюдаются приступы гемоглобинурии, чаще всего вызванные холодом. Начало бурное с ознобом и ухуд­шением общего состояния. Наступает тяжелая гемолитичес­кая анемия с гемоглобинурией, обычно с резкой желтухой и увеличением количества билирубина в сыворотке крови и уро- билиногена в моче. Отмечается высокий титр холодовых аутоагглютини нов.

Миоглобинурия наблюдается в виде приступов пре­имущественно у детей при миоглобинурийном мио­зите (myositis myoglobinurica) и при Crush- синдроме, который наблюдается после ожога или несовме­стимого переливания крови. Crush-синдром характеризуется тяжелым шоковым состоянием и олигурией вплоть до анурии, вследствие блокады дистальных почечных канальцев. В моче обнаруживается кроме гемоглобина и миоглобин, наличие кото­рого можно установить спектрометрически. При гемоглоби­нурийном миозите (myositis haemoglobinurica), в от­личие от пароксизмальной холодоеой гемоглобинурии сыворотка крови не окрашена в красный цвет, так как миоглобин быстро проходит через почки.

Нужно дать правильную оценку гемоглобинурии, чтобы не спутать ее с гематурией, билирубинемией, порфиринурией и даже с алькаптонурией.

« Дефицитные анемии у детей младшего и старшего возраста ||| Постгеморрагические анемии у детей младшего и старшего возраста »