МЗ: Медицина и Здоровье

Желтуха появляется тогда, когда уровень билирубина в сыворотке крови превысит, 1,6—2 мг %. При уровне билирубина от 0,8 до 1,6 мг % имеет место скрытая желтуха. При выздоровлении от заболеваний, протекающих с желтухой, несмотря на снижение величин билирубина до нормы, жел­туха еще выражена известное время, так как билирубин обладает осо­бым свойством связываться с эластической тканью кожи, склер и кро­веносных сосудов.

После разрушения эритроцитов их гемоглобин расщепляется. В ретикуло-эндотелиальной системе порфириновое кольцо распадается и образуется вердоглобин, из которого после отщепления железа, получается глобин — билирубин (кровяной билирубин, непрямой билирубин). Вместе с выделением железа выделяется и глобин. В сущности непрямой билирубин представляет собой только свободный билирубин той же струк­туры, как и прямой билирубин, но нерастворимый в воде, поэтому он дает отрицательную диазореакцию. В сыворотке крови этот билирубин образует коллоидный раствор, вследствие чего не может пройти сквозь почечный фильтр. Его нормальное содержание в сыворотке крови равно 0,2—0,8 мг %.

В печени, связавшись с глюкуроновой кислотой (билирубин-глюкуронид) под действием фермента глюкуронид-трансферазы, непрямой билирубин превращается в прямой (желчный, холи) билирубин. Эта фор­ма хорошо растворима в воде, быстро реагирует на диазореактив и легко выделяется в желчные пути. Если по одной или другой причине этот билирубин попадет в кровь, он очень легко проходит сквозь почечный фильтр в мочу.

С желчью билирубин-глюкурониды попадают в желчные пути и желчный пузырь, где часть их редуцируется в мезобилирубин и уробилиноген под действием дегидрогеназ клеток. Уробилиноген резорбируется в верхних отделах тонких кишок и через воротную вену попадает снова в печень, где печеночные клетки превращают его в пендиопент и после повторно в били­рубин — энтерогепатический круговорот уробилиногена. Остальная часть билирубина достигает толстых кишок, где Под действием кишечных фермен­тов и кишечной флоры редуцируется в мезобилирубин и стеркобилиноген. Большая часть этих пигментов выводится с испражнениями наружу. Незна­чительная часть стеркобилиногена, однако, всасывается, попадает в нижнюю половую вену и через почки выделяется в мочу.

Желчные пигменты образуются как при расщеплении гемоглобина, так и при расщеплении гемопротеинов (миоглобин, цитохром), а в некоторых случаях и при синтезе гемоглобина, как и при некоторых других условиях. При физиологических условиях таким образом создается 10—15% билиру­бина, но при патологических условиях — гораздо большие количества (до 50%), что может привести к гипербилирубинемии.

При появлении желтухи первым долгом надо выяснить, идет ли речь о поражении печени, усиленном гемолизе или о причинах субгепатальной природы.

При поражении паренхимы печени (гепато-целлюлярная желтуха) вна­чале имеется нарушение нормального превращения уробилиногена в пен­диопент, а после этого в билирубин. Количество уробилиногеновых тел в крови увеличивается и переходит в мочу. Позже при разрушении печеночных клеток и желчный билирубин не может выделяться, а пере­ходит в кровь и мочу.

При каждом заболевании, протекающем с желтухой, надо прежде всего выяснить является ли оно заболеванием печени. Некоторые анамнестическиа данные имеют большое значение, как, напр., эпидемиологическая обста­новка по отношению гепатита, производились ли трансфузии {инокуляцион- ный гепатит), имеются ли: боли в области печени, жалобы диспептического и грипоподобного характера, каков цвет испражнений и пр. Необходимо произвести клинические наблюдения и исследования в этом направлении. Кроме определения вида желтой окраски кожи (рубин нктер при печеночном поражении, флавиниктер при гемолитических желту­хах, вердиниктер при желтухах застойного типа, меласиктер при продолжительных желтухах печеночного и застойного типов) можно произвести и так наз. железно-синюю реакцию, вводя подкожно 0,1—0,2 мл 1% свежеприготовленного раствора ферроцианкалия. Реакция является следствием окисления билирубина; она отрицательная при механической желтухе, а положительна при гепато-целлюлярной желтухе (но только в случаях с высоким уровнем билирубина—свыше 10 мг%).

Таблица 4. Содержание энзимов при паренхиматозной и механической желтухе (по W. Catel)

Энзимы	Нормальная активность	Паренхиматозная желтуха (гепатит, гепатоз)	Механическая желтуха
			доброкачественная	злокачественная
Шелочная фосфатаэа сыворотки	25ВЕ 1—13КАЕ	повышена	очень повышена	очень повышена
1-фосфо- фруктоаль- долаза	0;6—2,8Е	очень повышена	нормально или немного повышена	нормально или немного повышена
SGOT	4-44Е	менее повыше­на, чем SGPT	очень повышена	очень повышена
SGPT	15Е	очень повышена	менее повыше­на чем SGOT	менее повышена, чем SGOT
Молочно­кислая де­гидрогеназа	110—150Е	не повышена	не повышена	очень повышена
Левцин- амино- пепсидаза	—	—	—	очень повышена (при раке головы поджелудочной железы с желту­хой)
Хииин- оксидаза	—	очень повышена	не повышена или немного повышена	не повышена или немного повышена

Имеет значение степень увеличения и плотность печени, что свидетель­ствует о ее поражении независимо от отрицательного результата функцио­нального исследования. Большое диагностическое значение имеет и foetor hepaticus.

Нужно обратить внимание на некоторые специальные признаки, как, напр., телеангиэктазию, звездообразные невусы, подошвенную эритему, пигментацию кожи, ногти в форме часовых стекол, коллатеральное крово­обращение на коже живота, множественные ксантомы, выраженные при серьезном поражении печени.

Из лабораторных исследований имеют значение: определение количества и вида билирубина в сыворотке крови, стеркобилиногена и уробилиногена в моче и кале; находящиеся в связи с изменениями белкового обмена кол­лоидные пробы, электрофоретическое исследование белков; нарушение свер­тывания крови; исследование углеводного и жирового обменов; исследова­ние детоксической функции (бромсульфалеиновая проба); широко входящая в практику энзимная диагностика (таблица 4) и пр.

Иногда необходимо произвести лапароскопическое и биопсийное исследо­вания. Пункции печени надо избегать при склонности к кровотечениям, при тяжелых поражениях паренхимы печени и длящейся более пяти недель застойной желтухе (при угрозе желчного перитонита) и при подозрении на гнойный холангит. У 10—20% больных диагноз возможно поставить только при помощи этих морфологических исследований печени.

В последнее время в клиническую практику вводятся радиоизотоп- ные исследования посредством бенгальского розового, меченого ^13lJ, выделяющегося из печени в желчный пузырь; посредством альбумина сыворотки, меченого тоже ¹³¹J (скапливается в звездчатых купферовских клетках), что позволяет отграничить паренхиматозную от механической желтухи. При подозрении на опухолевые процессы рекомендуется примене­ние еще и гепатосцинтиграфии.

При усиленном гемолизе образование желчных пигментоа увеличено, и с ними не может справиться нормальная печень. Образуется большое количество кровяного билирубина, а из него большие количества желчного билирубина, в результате чего в кишечнике увеличивается стеркобилин. Печень не в состоянии превратить весь кровяной билирубин а желчный и, при значительном распаде эритроцитов, он превышает нормаль­ные физиологические количества (0,2—0,8 мг%) и появляется желтуха (ге­молитическая желтуха).

Об исследованиях при желтухе гемолитического типа см. Анемия.

При закупорке желчных путей (механической, обтурационной, застойной желтухах) количество уробилиногена в моче уменьшается или он совсем отсутствует — в зависимости от степени закупорки. При тя­желых и длительных механических препятствиях может произойти разрыв- переполненных желчью канальцев, создаются условия для контакта между желчными канальцами и капиллярами крови и билирубин переходите кровь, а оттуда и в мочу.

Часто различные формы желтухи комбинируются одна с другой и в таких случаях поставить диагноз бывает труднее.

Желтую окраску кожи можно наблюдать и при гиперкаротинемии — при избыточном потреблении пищи, содержащей каротин: тыкв, моркови и красного перца, в особенности при повреждении печени, когда каротин не может быть переработан в витамин А. Желтая окраска наступает также при приеме акрихина (атебрина) и при отравлении пикри­новой кислотой. В этих случаях говорится о ложной жел­тухе. Желтая окраска наблюдается только на коже, но на склерах и сли­зистых отсутствует.

Признаки различных форм желтухи даны на табл. 5.

	Реакция Н. v. d. Bergh.		Моча
	прямая	непрямая	билиру­ бин	уробили- ноген	желчные соли
Гепато-целлюлярная желтуха
в начале болезни в течении болезни в период выздоровления	полож.	полож. полож. полож.	следы полож. отриц.	полож. полож. полож.	] могут быть [ или отсут- J ствуют
Гемолитическая желтуха
без поражения почек с поражением почек		полож. полож.	полож.	полож. полож.
Застойная желтуха
с полной закупоркой в начале заболевания в терминальной стадии при откупорке с частичной закупоркой	полож. полож. полож. полож.	полож. полож.	полож. полож. полож. полож.	полож. полож. следы	есть есть есть
Каротинемия
с поражением печени без поражения печени		полож.	следы	полож. следы

« ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ ||| Сыпи септического характера у детей младшего и старшего возраста »