ИНСПИРАТОРНАЯ ОДЫШКА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫЙ ДЕТЕЙ
Рубрика: Диагностика и симптоматикаОстрая инспираторная одышка у новорожденных и грудных детей чаще всего объясняется воспалительными процессами. В первую очередь сюда следует отнести острый ринит. Когда воспалительный отек слизистой и обильный секрет приведут к полной закупорке носа, у новорожденных и маленьких грудных детей наблюдается даже приступ асфиксии, но обычная картина характеризуется только инспираторной одышкой, цианозом и инспираторным втягиванием.
К такой же картине может привести, однако, не только банальный ринит, но и сифилитический и дифтерийный. Банальный ринит обычно вирусной этиологии и эпидемического характера — родственники, соседи, и др., больные насморком и катарами дыхательных путей. Он более часто встречается после периода новорожденности и протекает остро. При обнаружении насморка непосредственно после рождения надо подозревать сифилитический ринит и искать еще и другие признаки врожденного сифилиса: кожную сыпь, трещины естественных отверстий, увеличение селезенки, данные сифилитического остеохондрита (псевдопараличи Парро). Основания думать о сифилитической природе ринита у новорожденного дает и наличие гнойно-кровянистого секрета из носа. Такой же секрет, однако, характерен и для дифтерийного ринита. При этом типичные для дифтерии псевдомембраны могут не быть замеченными при осмотре носа, а даже могут и не образоваться. Для выяснения диагноза предпринимается посев носового секрета.
Когда острая инспираторная одышка сопровождается повышением температуры, дисфагией, дисфонией и инспираторной одышкой и тяжелым состоянием организма, нужно подозревать заглоточный абсцесс, который при далеко зашедшей стадии болезни характеризуется типичной триадой: дисфагией, дисфонией и инспираторной одышкой. Характерным для заглоточного абсцесса является ригидность шеи. Важным является пальпаторное исследование глотки, при котором обнаруживают флюктуирующую опухлость. При запоздавшей постановке диагноза и поздно проведенном хирургическом вмешательстве процесс может распространиться вниз и привести к гнойному медиастиниту с гораздо более тяжелой общей картиной, с одышкой и цианозом.
Подобные нарушения наблюдаются и при исключительно редко встречающемся флегмонозном эпиглотите, диагноз которого подтверждается ларингоскопией.
Хроническая инспираторная одышка у новорожденного и маленького грудного ребенка может быть глоточного, гортанного и внегортанного происхождения.
Глоточный стр и дор. Он наблюдается при некоторых врожденных заболеваниях, приводящих к макроглоссии или микрогнатии. Макроглоссия характерна для: врожденного гипо- и атиреоза, болезни Дауна, некоторых форм гликогеноза. Кроме того макроглоссия может оказаться следствием наличия гемангиом или врожденных кист языка. При недоразвитии нижней челюсти — микрогнатии — инспираторная одышка является результатом низкого положения языка (глоссоптоза). Микрогнатия с глоссоптозом и следующими за ними инспираторной одышкой и стридором, вплоть до приступов апноэ, наблюдаются при синдроме Pierre Robin (рис. 108). Диагноз этой врожденной аномалии при хорошо выраженных формах можно поставить с первого взгляда по типичному выражению лица со смещением подбородка назад. При закрытии рта альвеолярный край нижней челюсти не стыкается с таковым краем верхней челюсти, а остается большой своей частью внутри. Подобное положение нижней челюсти характерно для синдрома Franceschetti, при котором лицо обезображается множеством аномалий — большой рот, маленькие деформированные ушные раковины, косо расположенные и деформированные глазные щели с колобомой, аномалии в прорезывании и форме зубов.
Рис. 108. Микрогнатия с глоссоптозом и инспираторным диспноэ при синдроме Pierre Robin.
Стридор гортанного происхождения. Обычно речь идет в этом случае о врожденных аномалиях, которые являются анатомическим субстратом так наз. врожденного гортанного стридора. В одних случаях устанавливается недоразвитие хрящей гортани, а в других — врожденные мукозные мембраны в пространстве под голосовой щелью, в третьих — недоразвитие и аномалии надгортанника. Врожденный стридор наблюдается в первые месяцы жизни, слышится в любое время, обычно ослабевая в положении ребенка стоя и усиливаясь в положении лежа и во время сна: в тяжелых случаях сопровождается сильным инспираторным втягиванием и легким цианозом. Стридор, который задерживается в течение всего грудного периода и позже, обычно является следствием наличия папиллом, врожденных кист и других образований, растущих вместе с гортанью.
В редких случаях наблюдается приобретенный стридор (напр., в случаях паралича гортанных мышц).
Стридор внегортанной природы. Объясняется врожденными аномалиями трахеи или ее сдавления соседними органами. Очень тяжелая одышка и стридор наблюдаются при врожденной мягкости хрящевых трахеальных колец — трахеомаляция. Картина в высшей степени напоминает врожденный гортанный стридор, но здесь затрудненное дыхание настолько сильно, что угрожает жизни ребенка. Если он не погибнет в первые месяцы, то обычно эти расстройства дыхания прекращаются, как при врожденном гортанном стридоре. При самых тяжелых случаях, однако, ребенок умирает уже в первые минуты жизни, если не будет предпринята интубация, а после этого и пластическая операция трахеи. Для диагноза этой аномалии важно обнаружение общей мягкости хрящей и, в частности» ушных раковин. При помощи ларинго- и бронхоскопии устанавливают, что передняя и задняя стенки трахеи соприкасаются одна с другой.
Гораздо чаще имеем дело со сдавлением трахеи ненормальными соседними органами. При врожденном загрудинном зобе (struma retrosternalis congenita) инспираторное втягивание объясняется больше сдавлением трахеи, чем макроглоссией. Поэтому во всех случаях кретенизма с врожденным стридором нужно иметь в виду загрудинный зоб.
Рис. 109. Arcus aortniduplex: trachea; 2 • oesophagus; 3 —aorta; 4 —-a.pulmonalis; 5 — дополнительная дуга аорты
Проявляющаяся в различной степени инспираторная одышка со стридором наблюдается уже в первые дни жизни при аномалиях в месте отхождения больших артериальных сосудов с образованием кольца вокруг трахеи и сдавлением ее ненормально отходящего сосуда. Это случаи arcus aortae duplex (двойная дуга аорты— рис. 109). — в образованное кольцо включается не только трахея, но и пищевод, вследствие чего кроме стридора наблюдается и дисфагия, усиливающаяся с возрастом. Исследование пищевода обнаруживает сужение в области бифуркации трахеи. В других случаях речь идет о так наз. a. lusoria — самостоятельный выход правой подключичной и сонной артерий, причем одна из них образует дугу вокруг трахеи. Можем иметь дело и с очень длинной дугой аорты (aorta cervicalis), с ненормально отходящей левой ветвью легочной артерии, которая придавливает правый бронх и пр. Для всех этих аномалий характерны: удлиненный и затрудненный выдох, инспираторный и экспираторный стридор, раздражающий кашель, а иногда рентгенологически обнаруживается и эмфизема правого легкого. При жизни точную природу аномалии можно выяснить посредством ангиокардиографии.
Сдавление трахеи с последующим стридором может быть вызвано бронхогенными кистами.
Рис. 110. Тень вилочковой железы наслаивается на сердечную в виде дымовой трубы
Рис. 111. Правая доля вилочковой железы выступает в виде клюва или стрехи
Хроническая инспираторная одышка со стридором является следствием массивной гиперплазии вилочковой железы, которая характерна больше всего для грудного возраста. Мысль о гиперплазии вилочковой железы поддерживается наличием лимфатической конституции с гиперплазией лимфатических узлов и увеличением селезенки. Перкуссия может установить легкое пригрудинное приглушение тона. На рентгенографии наблюдается расширенная тень в средостении, которая может быть самой различной конфигурации — в форме лепешки, трубы, копны сена, клюва (рис. 110, 111), а иногда гиперпластическая вилочковая железа так покрывает сердечную тень, что создается впечатление о псевдокардиомегалии (рис. 112). Быстрое прекращение инспираторной одышки и стридора после применения АКТГ или глюкокортикоидов и исчезновение рентгеновской тени вилочковой железы подтверждают диагноз. Гиперпластическая вилочковая железа может быть обнаружена и посредством пневмомедиастинографии (см. рис. 179). С возрастом она подвергается инволюции, так что в возрасте старше трех лет наблюдается очень редко.
В виде исключения инспираторная одышка и стридор вызываются паратрахеальным опухолевидным туберкулезным лимфаденитом верхних отделов средостения, хотя туберкулезный процесс обычно распространяется на трахеальные лимфатические узлы в области бифуркации, приводя к экспираторной одышке и битональному кашлю. В последние годы, благодаря вакцине БЦЖ и ранней диагностике, все реже наблюдаются опухолевые формы туберкулезного бронхаденита.
