ПАРАЛИЧИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Рубрика: Диагностика и симптоматикаУ новорожденных чаще всего наблюдаются параличи вследствие механического поражения нервной системы во время акта родов — родовые параличи. Имеются, однако, и параличи, являющиеся результатом перенесенных в периоде внутриутробного развития воспалительных или дегенеративных процессов в мозге, как и параличи, обусловленные аномалиями в развитии центральной нервной системы — врожденные параличи. Отмечаются параличи n. oculomotorius (с птозом век), реже n. facialis и п. abducens вследствие аплазии их ядер и др.
Родовые параличи Они могут развиться в результате прямого поражения мозга при кровоизлияниях в мозг, вследствие ранения спинного мозга и поражения периферических нервов или их корешков.
Параличи лицевого нерва. Из всех родовых параличей самым частым является паралич лицевого нерва (рис. 161). Обычно он бывает периферического характера, являясь чаще всего следствием наложения акушерских щипцов. В таких случаях лицевой нерв может быть ущемлен, а иногда даже прерван непосредственно после выхода его из foramen stylomastoideus. Тогда наблюдается паралич и обеих ветвей нерва. При ранении только верхней ветви (г. temporofacialis) получается частичный верхний паралич. Полный паралич наступает в редких случаях перелома ospetrosum.
Рис 161. Периферический паралич лицевого нерва.
В большинстве случаев пораженными оказываются и обе ветви нерва, а парализованной бывает вся половина лица, которая остается неподвижной, вялой, сглаженной. Паралич можно установить еще при первом плаче ребенка. Рот сильно искривляется в здоровую сторону, глаз остается открытым. При сосании молоко вытекает изо рта с парализованной стороны. Характерным для паралича лицевого нерва у новорожденных является отсутствие слезотечения вследствие функциональной недоразвитости слезных желез. Так как роговица глаза сохнет и быстро изъязвляется, глаз приходится держать закрытым.
В случае поражения верхней ветви лицевого нерва, рот хорошо открывается и закрывается, не искривляется при плаче, и акт сосания не затруднен. Периферические родовые параличи обычно бывают изолированными и не сопровождаются другими неврологическими симптомами.
В отличие от периферических параличей центральные параличи лицевого нерва сопровождаются чаще всего гемиплегией. Так рефлекторная дуга остается незатронутой, синергические движения в области верхней ветви лицевого нерва, хотя и более вялые, но возможны. Ребенок может закрыть одновременно оба глаза, несмотря на то, что не в состоянии закрыть только глаз с парализованной стороны; с этой стороны лоб при плаче слегка морщится.
Хотя и исключительно редко, тем не менее встречаются и двусторонние травматические параличи лицевого нерва.
Параличи плечевого сплетения. Второй по частоте родовой паралич у новорожденных развивается обычно в результате чрезмерного вытягивания головы с отведением в сторону, чтобы высвободить плечи, или вследствие седалищного предлежания для освобождения головы. В таких случаях наступает перера- стяжение даже разрыв корешков плечевого сплетения, иногда с образованием гематомы. Возможны и параличи вследствие сдавления сплетения в подмышечной ямке при акушерских манипуляциях. Существуют три формы; верхняя, нижняя и полная.
Рис. 162. Паралич плечевого сплетения — рука прижата к телу в гиперпронации с ладонью, обращенной наружу.
При параличе Duchenne—Erb чаще всего растягиваются корешки С5, С6 и маленькая ветвь, исходящая из С,, но включающаяся в плечевое сплетение, развивая тем самым тип паралича, названного верхним параличом plexus brachialis типа Duchenne—Erb. Утрачивают свою двигательную способность ш. т. deltoideus, supra- и infraspinosus, biceps, супинаторы, общий разгибатель пальцев; менее пораженными бывают большие мышцы грудной клетки. Рука еще с плеча свисает вниз и прижата к телу так, что предплечье сильно повернуто внутрь (в гиперпронации), ладонь сжата в кулак и обращена наружу (рис. 162). Движения в плечевом суставе невозможны, в локтевом — ограничены, а в луче-запястных и пальцах, за исключением полного выпрямления пальцев, почти нормальны.
Гораздо реже поражаются только нижние корешки (С7, С8> Dj). В таких случаях наблюдается, так называемый паралич Deje- rine — Klumpke: движения в плечевом суставе вполне возможны, в локтевом (точнее пронация) — ограничены, а в луче-запястном суставе и пальцах — невозможны. В отличие от предыдущего паралича, при котором пальцы слегка согнуты, здесь остаются выпрямленными. Вследствие поражения симпатического нерва шеи, нередко отмечаются и синдром Claude—Bernard—Horner (сужение зрачка, птоз, энофтальм).
При поражении верхних корешков можно наблюдать и явления паралича n. phrenicus, исходящего из С3, С4 и С5. С правой стороны n. phrenicus поражается чаще. В таких случаях наступает паралич диафрагмы. Со стороны пораженного нерва диафрагмальный купол поднимается вверх, прижимая нижнюю долю соответствующего легкого и ограничивая его развертывание. Вследствие этого наряду с паралитическими явлениями со стороны верхней конечности у ребенка появляются цианоз и приступы тахидиспноэ разной степени. Исследование показывает притупление и уменьшение подвижности у основания соответствующего легкого, а иногда и нежные ателектатические хрипы. Рентгеновское исследование выявляет высокое стояние купола со стороны поражения (см. рис. 122), который при вдохе и выдохе осуществляет ограниченные движения, но противоположные движениям здоровой стороны.
Тотальный паралич получается при поражении всех корешков — рука инертная, неподвижна еще с плеча и свисает вниз. Пассивные движения возможны во всех направлениях и обычно не вызывают боли, если движения не распространятся на щейные мышцы.
При параличе плечевого сплетения следует исключить вывих плечевого сустава и перелом плечевой кости и ключицы, напоминающие картину паралича верхнего типа. Обнаружение изменений в области перелома, болезненность и крепитации, а также и рентгеновское исследование выясняют диагноз, но нужно учесть и состояние мышечного тонуса, который в таких случаях бывает повышенным, а не пониженным.
Значительные трудности в определении диагноза создает в некоторых случаях эпифизиолиз плечевого пояса, и, в частности, эпифизиолиз при болезни Parrot, вызванный osteochondritis luetica вследствие того, что в этом возрасте, даже при эпифизиолизе, не всегда можно с уверенностью установить наличие боли в области воспалительного процесса. При болезни Parrot могут быть поражены обе руки, а иногда и суставы нижних конечностей. Параличи не соответствуют корешковой иннервации, электровозбудимость сохраняется. Обычно выявляются и другие сифилитические признаки, а на рентгенографии обнаруживается остео- хондрит, во многих случаях в сочетании с остеопериоститом и даже с остеомиелитом. Серологические исследования крови матери, крови и спинномозговой жидкости ребенка оказываются положительными в отношении сифилиса.
Периферические параличи нижних конечностей встречаются редко и обычно находятся в связи с тяжелими поражениями самой конечности (переломы, ранения и пр.).
При поражении центральной нервной системы родовые параличи бывают спастическими. Поражение спинного мозга обычно приводит к развитию спастической параплегии ниже уровня поражения и к вялым параличам в области, иннервированной непосредственно поврежденными корешками. В таких случаях обнаруживаются и поражения сфинктеров.
При прямом поражении головного мозга (сдавление, ранение, кровоизлияние), в зависимости от места и степени поражения можно наблюдать моноплегии, гемиплегии, двойные гемиплегии и др. В этих случаях имеют место тяжелые роды, нередко обнаруживаются наружные ранения черепа, признаки, говорящие о кровоизлиянии в мозг, судорогах и коматов- ных состояниях. Сами параличи спастического типа (повышение мышечного тонуса и рефлексов, наличие патологических рефлексов, синкинезий и т. д.) (см. ниже).
Все эти параличи, в том числе врожденные и синдром Little, клинически характеризуются полностью только в грудном возрасте.
Помимо родовых параличей, в период новорожденных имеют место и врожденные параличи. Эти параличи являются следствием врожденных пороков развития мозга или же перенесенных воспалительных процессов в период внутриутробного развития. В таких случаях при рождении нередко обнаруживаются изменения конфигурации черепа (гидроцефалия, микроцефалия, анен- цефалия), часто сопровождающиеся аномалиями глаз и пр Параличи обычно спастического характера и дают о себе знать в виде гемиплегий, квадриплегий и децеребрационной ригидности. В исследованиях мозга контрастным веществом выявляются внутренная гидроцефалия, данные атрофии, порэнцефалии и др.
У новорожденных параличи меньшей тяжести могут остаться нераспознанными и быть обнаруженными в грудном возрасте, когда обследуются и волевые двигательные функции. Вот почему и врожденные параличи имеют место в дифференциальном диагнозе параличей у грудных детей.
