МЗ: Медицина и Здоровье

Судороги, связанные с родотравматическими повреждениями

Родотравматические повреждения мозга оказываются наиболее частой причиной появления судорог у новорожденных. Обычно они сопровождаются тяжелым поражением сознания, нарушени­ями дыхания и кровообращения и пр. (см. Коматозные состояния).

Судороги инфекционного происхождения

Вследствие указанной выше проницаемости гемато-энцефаличес­кого барьера и тенденции к генерализации инфекционных про­цессов у новорожденных, судороги инфекционного и токсикоинфекционного происхождения тоже бывают довольно частыми. Часть их может оказаться следствием высокой температуры (гиперпиретические судороги), но чаще они являются результатом проникания возбудителя в центральную нервную систему (на­чальные судороги) или же предсмертных состояний (терминаль­ные судороги).

Врожденные инфекции. При врожденных инфекциях возбуди­тель может проникнуть в плод еще в эмбриональный, ранний или поздний фетальный период и, в зависимости от случая, су­дороги являются выражением острого, подострого или хрониче­ского воспалительного процесса, или же причиной их могут быть склерозо-дегенеративные процессы, обусловленные перенесен­ной инфекцией. Для выяснения диагноза в этом отношении можно полагаться главным образом на изменения, обнаружен­ные в спинномозговой жидкости, на электроэнцефалографические и пневмоэнцефалографические исследования.

Вирусные инфекции. Поскольку вирусы часто поражают плод в его эмбриональный период, судороги могут сочетаться и с дру­гими клиническими проявлениями вирусной эмбриопатии. Осо­бенно характерными в этот период являются краснушная, цито- мегаловирусная и герпетическая инфекции.

При врожденной краснухе судороги у новорожден­ных обычно сопровождаются основной патгономонической тетра­дой краснушной эмбриопатии (врожденный порок сердца, врож­денная катаракта, глухота и отставание нервно-психического раз­вития). Могут также иметь место и аномалии зубов, поражения глаз и пр. В последнее время, однако, описываются латентные субакутные, доже хронические формы врожденной краснухи. В та­ких случаях инфекционный процесс, поражающий и централь­ную нервную систему, может длиться долгое время после рожде­ния и выразиться судорогами, будучи результатом затяжной невроинфекции. Диагноз подтверждается данными анамнеза о пере­несенной в период беременности краснухе и соответствующими серологическими реакциями.

Цитомегальная болезнь тоже может развиться внутриутробно и поразить многие органы. Однако судороги обыч­но возникают при ее мозговой форме. В виде исключения она наб­людается и при тяжелом поражении с желтухой и печеноч­ной комой. Этиологический диагноз при жизни ставится трудно пу­тем выявления цитомегальных клеток в моче и слюне, а также и в пункционном материале, полученном при пункции легких, печени и почек Гораздо чаще заболевание распознается при исследова­нии гистологических препаратов слюнных желез, почек и легких умерших детей. Это заболевание следует иметь в виду при подоз­рении на иммунную недостаточность, с которой она нередко соче­тается.

Герпетическая болезнь характерна для новорож­денных, хотя, в виде исключения, ее можно наблюдать и по ис­течении периода новорожденности. Она является редко встреча­ющимся заболеванием, но часто протекает с судорожными явлени­ями, поскольку у многих заболевших детей развивается тяжелый, обычно заканчивающийся смертью больного некротический эн­цефалит или менингоэнцефалит и тяжелый некротический гепа­тит с желтухой. Судороги генерализированы и бывают тоническо-клонического характера. На диагноз указывают наличие герпеса у роженицы и новорожденного, желтуха и геморрагические про­явления. Инокуляция спинномозговой жидкости или материала, взятого при вскрытии, на роговицу кролика и тканевая культура бывают положительными. Патологоанатомическая находка ха­рактерна: некротические изменения в паренхиматозных органах, главным образом, в печени и центральной нервной системе, с герпетическими включениями типа А в эпителиальные клетки.

Судорогами могут сопровождаться и остальные, передаваемые матерью ребенку, вирусные заболевания, как грипп, эпидемичес­кий гепатит и др.

Бактериальные инфекции. Бактериальные инфекции также могут нанести поражение плоду еще до рождения, или же инфицирование осуществляется во время акта родов, так что развитие инфекционного процесса начинается непосредственно после рождения.

Бактериальные возбудители обычно внедряются в плод позже, чаще всего в период акта родов. При более массивных и вирулент­ных инфекциях заболевание развивается в виде неонатального сепсиса, септической пневмонии и т. п. Судороги при этих состо­яниях могут быть следствием гиперпирексии или проникания мик­рофлоры в центральную нервную систему и развития гнойного менингита. Картина абсолютно одинакова с картиной, наблюдаемой при приобретенных неонатальных бактериалных инфекциях, и лишь инкубационный период и состояние роженицы уточняют диагноз. Более характерными для этого периода являются врож­денный листериоз и врожденный туберкулез.

Врожденный листериозу новорожденных яв­ляется сравнительно редкой бактериальной инфекцией, которая также сопровождается судорогами. При менингоэнцефалитической форме заболевания судороги являются по­стоянным признаком и обычно бывают .генерализированного ха­рактера.

При септической форме листериоза (gra­nulomatosis infantiseptica) судороги могут быть и частичными. Тогда они сочетаются с характерной гранулематозной пятнисто­папулезной сыпью.

Диагноз подтверждается выявлением листерий в спинномоз­говой жидкости (даже когда она выглядит прозрачной), в секрете носа и первородном кале у ребенка и влагалищом секрета ма­тери. Применяются и серологические реакции.

Врожденный туберкулез в настоящее время встре­чается исключительно редко. Он наблюдается у детей, рожденных матерями, страдающими милиарным туберкулезом. Начальным проявлением обычно являются признаки туберкулезного гепа­тита, поскольку в большинстве случаев печень инфицируется первой. При генерализации инфекции нередко развивается ту­беркулезный менингит или менингоэнцефалит, и в таком случае могут наблюдаться характерные для этого менингита приз­наки, в том числе и судороги, которые нередко появляются уже при вторжении инфекции в центральную нервную систему (см. Туберкулезный менингит).

Врожденные паразитарные инфекции. В группе заболеваний, течение которых сопровождается судорогами, наиболее характер­ными являются врожденная малярия (церебральная форма), уже не встречающаяся, и врожденный токсоплазмоз.

Врожденный токсоплазмоз — не такое уж ред­кое заболевание и им можно объяснить значительное число, так называемых, идиопатических судорог у новорожденных и груд­ных детей. Для диагноза важно выявить некоторые основные приз­наки, как например, макроцефалию с односторонней или двусто­ронней микрофтальмией, внутричерепные кальцификаты, чаще всего дугообразной формы, распологающиеся обычно в области plexus chorioideus или подкорковых ядер, атрофию зрительного нерва и пигментный хориоретинит. Опорой диагноза служат ал­лергические пробы, произведенные матери токсоплазмином, а также и положительные серологические реакции: тест Feldman, реакция связывания комплемента, лизирующий тест и др.

Приобретенные инфекции. Среди приобретенных инфекций, про­текающих с судорогами, роль вирусных инфекций не является существенной. При этом их течение характеризуется той же симптоматикой, что и вирусные инфекции у грудных детей. Бак­териальным инфекциям, наоборот, принадлежит гораздо более существенное значение. Среди них необходимо прежде всего иметь в виду септические и септикотоксические инфекции, стреп­тококковые, стафилококковые, пневмококковые и в первую оче­редь энтеробактериальные инфекции: E.coli, Paracoli, Salmonella, Klebsiella, Bact. pyocyaneum и др. Судороги могут возникнуть в связи с тяжелой интоксикацией и гиперпирексией вызванными, этими инфекциями, но чаще они появляются при непосредствен­ном поражении центральной нервной системы возбудителем. По­ражение может быть первичным при генерализированной инфек­ции (сепсис), но чаще бывает вторичным, вызванным гнойным оча­гом: гнойным отитом, остеомиелитом, множественными абсцес­сами, эмпиемой и др. Проникшая в центральную нервную систему инфекция вызывает гнойные менингиты и менингоэнцефалиты с плохим прогнозом, сопровождающиеся частыми и тяжелой степени судорожными состояниями. К группе приобретенных ин­фекций относится и столбняк у новорожденных.

Гнойные отиты вызывают как лихорадочные судороги, так и судороги от раздражения мозговых оболочек или развитие гнойного менингита ушного происхождения. О судорогах ушного происхождения следует думать при обнаружении инфекционного синдрома, сопровождаемого большим беспокойством у ребенка, и при отсутствии данных другого септического очага. В этом воз­расте гнойные процессы в ушах очень быстро приводят к пробо­дению барабанной перепонки, но гнойный секрет может оказа­ться скудным, в силу чего данные тщательного осмотра ушей не­редко являются решающими для постановки диагноза.

Гнойные менингиты бывают весьма частой причи­ной судорог у новорожденных. В этом возрасте менингиты вы­зываются чаще всего граммотрицательными бактериями (энте­робактериями), способствующими развитию токсикоинфекционных состояний. Последние обычно маскируют менингеальный синдром (синдром менингорадикулярного раздражения), вслед­ствие чего появление судороги имеет большое диагностическое значение и требует люмбальной пункции, а в случае, если она окажется безуспешной, даже — субокципитального или желу­дочкового прокола.

В последнее время отмечается учащение гнойных менингитов, вызванных Bact. pyocyaneum (Pseudomonas aeruginosa), в связи с учащением гнойных конъюнктивитов, вызванных этим микроор­ганизмом. Вот почему появление судороги у новорожденного с гнойным конъюнктивитом требует одновременного исследования гнойного секрета и спинномозговой жидкости на Pseudomonas aeru­ginosa и быстрого проведения соответствующего лечения, так как прогноз этих гнойных менингитов очень плохой.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями новорож­денных и четко выраженной склонностью к бактериальным ки­шечным инфекциям гнойные менингиты у них характеризуются следующими особенностями:

1. Синдром увеличенного внутричерепного давления может отсутствовать вследствие несросшихся костей черепа и возмож­ности их легкого разъединения. По тем же причинам у новорож­денных и недоношенных детей родничок может не быть напряжен­ным, а при тяжелой дегидратации, вызванной рвотами, может быть даже запавшим.

2. Синдром менингорадикулярного раздражения нередко соп­ровождается ригидностью шеи, которой при наличии гипокалиемии может и не быть.

3. Температурная реакция неадекватна. При менингитах у новорожденных отмечается как гипертермия, так и гипотермия.

4. Общие признаки септикотоксического синдрома и быстрое ухудшение состояния выступают на передний план. Они сопро­вождаются нарушениями обмена веществ при отсутствии соответ­ствующих изменений в органах. Характерными бывают цианоз, при отсутствии изменений в легких и сердце, нарушения дыхания (полипноэ, патологическое дыхание мозга) и гиперкинезы, осо­бенно мускулатуры лица. ЭЭГ всегда показывает патологические отклонения — замедление биоэлектрической деятельности, латерализацию и пр.

При обсуждении этиологического диагноза следует учесть эпи­демиологическую обстановку первичного очагового процесса, клинические особенности инфекции, находку спинномозговой жид­кости и результаты микробиологического исследования, что подт­верждает предполагаемый диагноз.

Судороги наблюдаются и при часто встречающихся в этом воз­расте токсикоинфекционных синдромах, выз­ванных банальными и специфическими колиинфекциями, как вы­ражение токсических и дизэлектролитных расстройств. В таких случаях микробиологический диагноз, эффект применения анти­биотиков и регидратационной терапии способствуют выяснению диагноза. Сходной является и характеристика течения инфекций, вызванных b. proteus, pseudomonas aeruginosa и др.

При столбняке у новорожденных в самой ран­ней стадии заболевания могут наблюдаться тонические судороги. Они возникают спонтанно, но могут быть вызваны и незначитель­ными раздражениями. По прекращении раздражения наступает небольшое расслабление мускулатуры, продолжая, однако, оста­ваться в состоянии тетанической контрактуры. Вследствие сокращения жевательных мышц (тризмус) ребенок не может захва­тить сосок, что является первым, чаще всего уловимым, призна­ком заболевания. Кожа лица выглядит сморщенной вследствие повышения тонуса подлежащей мускулатуры. Губы сжаты и вы­ступают вперед в виде хоботка из-за более сильного развития ш. orbicularis oris в этот период. Верхние конечности согнуты в лу­чезапястных и локтевых суставах и прижаты к груди, а нижние — выпрямлены или совсем немного согнуты в коленных суставах; отмечается лордоз позвоночника. При охвате судорогой вспомагательной дыхательной мускулатуры наблюдается цианоз, уси­ливающийся при судороге до крайнего предела, и ребенок не­редко погибает от асфиксии.

« Судороги обменного происхождения у новорожденных ||| Судороги при аномалиях мозга и костей черепа у новорожденных »