МЗ: Медицина и Здоровье

При лечении больных с тяжелыми формами вирусных гепатитов с успехом может быть использован комбинированный раствор Sodi Pollares, широко применяемый в кардиологической клинике: 3,7 г КС1 и 12 ЕД инсулина на I л 5% раствора глюкозы. Поляризующие смеси, содержащие глюкозу, калий и инсулин, особенно ценны при метаболическом алкалозе для коррекции развивающегося при этом электролитного дисбаланса.

Важное самостоятельное значение в терапии тяжелых форм гепатитов имеют энергетические растворы глюкозы с повышенным ее содержанием. Их назначают при невозможности обеспечения полноценной диетой и необходимости ее дополнения парентеральным питанием. Моносахариды — глюкоза и фруктоза — являются практически единственным энергетическим материалом, допустимым при гепатитах. Такие высококалорийные жировые эмульсии, как интралипид, липо-фундин, широко применяемые при парентеральном питании, противопоказаны больным с острой печеночной недостаточностью. Не может быть использован при гепатитах и этиловый спирт, входящий в качестве источника энергии во многие официнальные препараты для парентерального питания.

Растворы глюкозы

При необходимости больным с тяжелыми формами гепатитов вводят внутривенно 10—20% растворы глюкозы. Скорость введения не должна превышать 0,5 г глюкозы на 1 кг/ч. С целью лучшей утилизации глюкозы в раствор добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на каждые 4 г глюкозы. При этом существенно уменьшаются гипергликемия и потери глюкозы с мочой. Следует заметить, что фруктоза быстрее и полнее включается в метаболические процессы, чем глюкоза. Усвоение фруктозы не требует участия инсулина. Потери с мочой фруктозы в 4 раза меньше, чем глюкозы. Однако широкое применение фруктозы в клинической практике ограничивает ее дороговизна. Более доступно использование сахарозы в виде инвертного сахара, содержащего равные количества глюкозы и фруктозы.

Полиионные буферные растворы. Официнальные полиионные растворы для внутривенного введения (табл. 27) выпускают в закрытых флаконах или готовят непосредственно перед употреблением. Как и 5% раствор глюкозы, они изотоничны, что позволяет вводить их в больших количествах. По своему терапевтическому эффекту они имеют несомненное преимущество передизотоническим (0,85%) раствором натрия хлорида, который менее полно восстанавливает потери электролитов и не корригирует нарушений кислотно-основного состояния.

Полиионные буферные растворы

При тяжелых формах вирусных гепатитов полиионные буферные растворы назначают в виде внутривенных капельных инфузий. Наряду с определенным детоксицирующим эффектом, полиионные растворы имеют важное значение в коррекции нарушений кислотно-основного состояния и электролитного баланса. При этом непременным условием является обеспечение соответствующего лабораторного контроля, определяющего объем и необходимую продолжительность инфу-t и и. Бесконтрольное введение полиионных буферных растворов легко может привести к алкалозу и гиперка-лиемии, которые вызывают резкое ухудшение состояния больного.

Инфузия официнальных полиионных растворов рассматривается как первое звено корригирующей терапии, причем наиболее полную коррекцию обеспечивает инфузия раствора «Квартасоль» [Покровский В. И. и др., 1984]. Согласно опыту инфекционной клиники ВМедА им. С. М. Кирова [Матковский В. С., Кошиль О. И. и др., 1982], предпочтителен раствор Лабори, также включающий широкий состав электролитов (KCI— 1,2 г,

СаС12 — 0,4 г, MgS04 — 0,8 г на I л 10% раствора глюкозы). Если в процессе инфузии не удается компенсировать ацидотические сдвиги или дефицит калия (наиболее частый вариант дисэлектролитемии), то, наряду с ее продолжением, вводят дополнительные расчетные количества растворов оснований или калия.

Для коррекции ацидоза

При этом пользуются формулами расчета, принятыми в практике интенсивной терапии. Для коррекции ацидоза обычно назначают 150—250 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната (1 мл содержит 0,6 ммоль оснований), реже, в целях более быстрой компенсации, применяется 8,4% раствор (1 мл— 1 ммоль оснований).

В настоящее время накоплен опыт по применению трисамина (3,66% раствор триоксиметиламинометана; 1 мл соответствует 0,3 ммоль оснований). Трисамин проникает в клетки и устраняет внутриклеточный ацидоз. Выводится почками, стимулируя при этом диурез. Темп инфузии трисамина не должен превышать 80— 100 капель в 1 мин. При более быстром введении может наступить угнетение дыхания. Максимальная дозировка, в пересчете на сухое вещество, составляет 1,5 г/кг в сутки. Повторно растворы трисамина назначаются с интервалами в 2—3 дня, а при необходимости более раннего введения дозировку уменьшают в 2 раза.

Хуже разработаны методы коррекции метаболического алкалоза, особенно опасного при тяжелом течении вирусных гепатитов в связи с потенцированием.угрозы развития печеночной комы. При выявлении сдвигов в сторону алкалоза можно использовать слабокислый коллоидный раствор желатиноля по 250—500 мл внутривенно. В целях компенсации алкалоза иногда назначают большие количества аскорбиновой кислоты.

Официнальный раствор

Однако при этом не учитывается, что официнальный раствор аскорбиновой кислоты выпускается с высоким содержанием натрия гидрокарбоната (2,385 г на 5 г кислоты), что усредняет рН.

При выявлении значительного дефицита калия, который не погашается инфузией полиионного раствора, дополнительно вводят расчетное количество хлорида калия или иной его соли. В нашей практике при лечении тяжелых форм гепатита В широко назначается официнальный препарат панангин. Содержащийся в нем аспарагинат калия усваивается полнее других его солей. Следует отметить, что при тяжелых формах гепатита дефицит калия обычно сопровождается смещением кисiotho-основного состояния в сторону алкалоза (гипока-.шемический алкалоз). Поэтому компенсация калия способствует и коррекции алкалоза.

Реополиглюкин. Показан при необходимости коррекции расстройств микроциркуляции. Инфузию реополиглюкина проводят из расчета 10 мг/кг массы тела со скоростью 15—20 мл/мин. Сравнительно небольшая продолжительность циркуляции реополиглюкина в кропи определяет необходимость повторных введений. Мы широко практикуем сочетание реополиглюкина с полиионными растворами и глюкозой, в частности, может быть рекомендован официнальный комбинированный раствор — реополиглюкин с глюкозой.

Реоглюман

Реоглюман. Новый комбинированный препарат, в состав которого, наряду с реополиглюкином, входит 5% раствор маннита. Реоглюман — полифункциональный кровезаменитель. Кроме реологического эффекта, он оказывает выраженное осмодиуретическое действие. Назначают реоглюман, как и реополиглюкин, внутривенно капельно в пределах 10 мг/кг массы тела на введение.

Препараты плазмы. В инфузионной терапии тяжелых форм вирусных гепатитов, наряду с растворами синтетических коллоидов, широко используют плазму и ее дериваты. Официнальные концентрированные растворы альбумина и протеина по своему гемодинами-ческому эффекту действия превосходят нативную плазму. Так, 100 мл 25% раствора альбумина эквивалентны 500 мл плазмы. Благодаря относительно большему повышению онкотического давления они полнее привлекают в сосудистое русло межклеточную жидкость (1 мл 25% раствора альбумина — около 20 мл внесосудистой жидкости), что делает их предпочтительными в целях детоксикации. При назначении препаратов плазмы важен контроль за уровнем белка в крови. Инфузия призвана обеспечить коррекцию дефицита плазменных белков, прежде всего гипоальбуминемии.

Средствами парентерального питания

Средствами парентерального питания цельная плазма и ее препараты не являются, поскольку белки плазмы имеют длительный период полураспада (20 дней и больше).