Реабилитационные мероприятия после перенесенного гепатита
Рубрика: Кратко о заболеванияхПолнота реабилитации после перенесенного гепатита является результирующей многих факторов, начиная от сроков госпитализации и адекватности проводимой терапии, наличия или отсутствия отягощения преморбидного фона. Однако практически под реабилитацией реконвалесцентов после гепатита понимают оптимальную систему последовательных медицинских и социально-психологических мероприятий в восстановительном периоде уже после окончания острой фазы болезни [Матковский В. С., Лобзин Ю. В., 1982]. Мероприятия по реабилитации реконвалесцентов рассматриваются как важнейшая составная часть диспансеризации переболевших. Регламентированная приказом система диспансерного наблюдения и имеет целью индивидуализацию тактики ведения реконвалесцентов в восстановительном периоде.
Регламентации допустимых нагрузок
В процессе диспансерного наблюдения приходится решать вопросы регламентации допустимых нагрузок. При благоприятных клинико-биохимических показателях реконвалесценты после гепатита А могут приступить к работе, учебным занятиям уже через 2—4 нед, после гепатита В — не ранее чем через 4—5 кед после выписки. Возвращение к трудовой деятельности должно быть постепенным — нормированный рабочий день, исключение перегрузок, полноценный отдых в нерабочие часы, соблюдение выходных дней. В течение первых месяцев противопоказан тяжелый физический труд, что требует иногда временного перевода реконвалесцентов на другую работу. Школьников (студентов) на 3—6 мес освобождают от занятий физкультурой. Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий оформляют через ВКК. В течение 6 мес противопоказаны профилактические прививки (кроме противостолбнячной и антирабической вакцин). Нежелательно проведение плановых операций. Применение лекарственных средств должно быть максимально ограничено. Категорически запрещено употребление любых спиртных напитков. Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение года после выписки.
Рекомендации в отношении
Рекомендации в отношении предписанной диеты должны быть указаны в памятке, которая выдается каждому реконвалесценту при выписке из стационара. Первостепенное значение имеет контроль за фактической реализацией сделанных рекомендаций, в частности соблюдение предписанного лечебного питания. Лекарственная терапия в процессе диспансерного наблюдения большей частью не требуется. В зимне-весенний период показаны поливитаминные препараты. При наличии признаков дискинетического синдрома или диспанкреа-тизма могут быть рекомендованы на короткий срок спазмолитики (но-шпа, папаверин), желчегонные средства (аллохол, лиобил, холензим), панкреатические ферментные препараты (панзинорм-форте, фестал), тю-бажи по Г. С. Демьянову с минеральной водой, при остаточной гипербилирубинемии — зоксирон. При наличии сохраняющейся постгепатитиой астении показаны водные процедуры, обтирания.
В практике работы военно-медицинских учреждений имеется опыт создания специализированных центров и отделений реабилитации или восстановительного лечения реконвалесцентов после вирусных гепатитов [Мат-ковский В. С. и др., 1982J. Перевод в реабилитационные отделения осуществляется по достижении установленных критериев выписки. В реабилитационных отделениях обеспечивается необходимое лечебное питание — стол № 5, дробные приемы пищи. Важными компонентами восстановительного лечения являются лечебная физкультура, дозированные прогулки, трудотерапия.
Большое значение
Большое значение придается психотерапевтическим воздействиям (индивидуальные и групповые беседы врача), обеспечивающим социально-психологическую реабилитацию — уверенность в полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности. Долечивание в реабилитационных отделениях проводят под обязательным клиническим и лабораторным контролем (АлАТ, билирубин, тимоловая проба). Продолжительность пребывания в реабилитационных отделениях реконвалесцентов после гепатита А большей частью ограничивается 30 днями, после гепатита В составляет 30—45—60 сут в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Перед выпиской проводят контрольное обследование.
Согласно опубликованным материалам, создание реабилитационных отделений полностью себя оправдало, исходы гепатита А и, особенно, гепатита В значительно улучшились. Дополнительным преимуществом перевода реконвалесцентов в отделения реабилитации является увеличение оборота коек гепатитных отделений.
Долечивание реконвалесцентов после вирусных гепатитов в восстановительном периоде может проводиться в местных санаториях. Вполне понятно, что в острую фазу гепатита санаторное лечение недопустимо. Это относится не только к желтушным, но и к безжелтушным формам болезни.
Непременным условием
Непременным условием для направления в санаторий служит полное отсутствие клинических и лабораторных признаков незавершенного гепатита, в частности, должны быть устойчиво нормальными показатели трансаминаз.
В структуру некоторых гепатологических центров включены специализированные местные территориально близко расположенные санатории для долечивания реконвалесцентов после вирусных гепатитов. Они, по существу, близки к реабилитационным отделениям и позволяют направлять реконвалесцентов в санатории в достаточно ранние сроки. Таким опытом, в частности, располагают гепатологические центры Ленинграда, где созданы специализированные санатории для взрослых и детей, переболевших гепатитом [Шувалова Е. П., 1980; Гользанд И. В., 1981].
Если практика долечивания реконвалесцентов после острого гепатита в условиях местных санаториев делает, по существу, первые шаги, то при хронических болезнях печени и желчных путей санаторное лечение традиционно пользуется широким признанием. Хорошо известны такие специализированные курорты, как Железно-водск, Ессентуки, Боржоми, Трускавец, Моршин, Дру-скининкай и мн. др.
Для данной категории
Для данной категории больных направление в санаторий рассматривается как один из этапов лечения (стационар — санаторий — поликлиника). Эти общие подходы в известной мере распространяются и на хронические формы гепатита В (ни А, ни В), однако с весьма существенными ограничениями. Они определяются, с одной стороны, соображениями эпидре-жима, требующими выделения специализированных санаториев. С другой стороны, наличие признаков активного процесса при хроническом гепатите и циррозе печени должно рассматриваться как противопоказание для направления в санаторий. Больные персистирую-щим гепатитом в санаторном лечении обычно не нуждаются, если у них нет каких-либо сопутствующих заболеваний, требующих санаторного лечения. Санаторное лечение может быть использовано при хроническом активном гепатите медленно прогрессирующего течения в период ремиссии, лобулярном гепатите, циррозе печени в фазу компенсации или нерезко выраженной субкомпенсации.
Профилактика
Вирусные гепатиты являются одной из наиболее широко распространенных групп инфекционных болезней, причем существенно снизить их заболеваемость до настоящего времени не удается. Этим определяется особая актуальность максимально полной реализации всех необходимых профилактических мероприятий. Особые трудности борьбы с вирусными гепатитами определяются неоднородностью данной группы, включающей инфекции с совершенно разной эпидемиологической характеристикой, разными путями передачи, многообразием источников заражения с преобладанием скрытых нерегистрируемых форм инфекции, широкой восприимчивостью населения.
Система профилактических мероприятий при вирусных гепатитах регламентирована приказами МЗ СССР № 300 (1977) и № 752 (1981), которыми и следует руководствоваться в условиях повседневной практики здравоохранения. В соответствии с общими принципами профилактики инфекционных болезней, наиболее полно сформулированными академиком Л. В. Громашевским, она включает мероприятия, направленные на нейтрализацию источников инфекции, пресечение путей передачи и повышение невосприимчивости населения.
Комплексная программа
Это многосторонняя комплексная программа, успешная реализация которой требует обязательного участия не только инфекционистов и эпидемиологов, но и, с одной стороны, клиницистов широкого профиля — терапевтии, медиа i ров, врачей участковой сети и поликлинического той л, работников службы переливания крови и скорой помощи и, с другой — гигиенистов, специалистов по коммунальной гигиене и дезинфекционному делу, представителей системы санитарного просвещения. Только объединенными усилиями, основанными на понимании общей цели, наличии необходимых знаний и постоянной настороженности и может быть решена задача снижения заболеваемости вирусными гепатитами.
Клиницист не может и не должен ограничивать свои задачи чисто лечебными функциями. Этого требуют общие принципы борьбы с инфекционными болезнями. Собственно полно собранный и тщательно зарегистрированный в истории болезни или амбулаторной карте эпиданамнез, оформление экстренного извещения (форма 58), направляемого в территориальную санэпидстанцию, составляют первое звено организации профилактических мероприятий. Немедленный выход эпидемиологов в очаг и проведение там специального обследования (форма 357) соответствуют следующему звену.
Эпидемиологическое расследование
Эпидемиологическое расследование имеет целью выяснить характеристику очага и обеспечить наблюдение за ним, уточнить источник инфекции и пути передачи, наметить пути по их пресечению.
Вполне понятно, что организация профилактических мероприятий в очагах гепатита А и гепатита В неоднозначна. Этим определяются ответственность раннего нозологического диагноза. Последующие изменения диагноза меняют профилактические рекомендации, причем в связи с потерей времени они запаздывают, что уже априорно увеличивает опасность дополнительных заражений в данном очаге. Отметим, что иногда крайне неохотно соглашаются с диагнозом гепатита В, поскольку «признать сывороточный гепатит — значит признать дефект в работе медицинского персонала. Диагноз инфекционного гепатита исключает такое обвинение» [Кетиладзе Е. С. и др., 1985]. Каких-либо специальных указаний по профилактике гепатитов ни А, ни В пока нет. Мероприятия следует проводить те же, что при гепатитах А и В в зависимости от установленного механизма передачи — парентерального, или фекально-орального.
