Восстановительный период при острых гепатитах
Рубрика: Кратко о заболеванияхОценка и прогнозирование исходов острых гепатитов А, В, ни А, ни В представляют один из практически важных и, в то же время, весьма трудных и недостаточно разработанных аспектов проблемы. Казалось бы, совершенно очевидный вопрос о том, в какие сроки можно считать больных, перенесших острый гепатит, полностью излеченными, до сих пор не имеет однозначного ответа. Установлено лишь, и в этом отношении все авторы единодушны, что чем больше проходит времени после окончания острой фазы болезни, тем процент выздоровевших выше.
В клинической практике
В клинической практике условно выделяют понятия ближайших и отдаленных исходов острых гепатитов. К ближайшим относят состояние реконвалесцентов при выписке из стационара. Это, по существу, еще не исход болезни как таковой, а нередко — лишь начальный этап фазы реконвалесценции. Отдаленные исходы могут быть учтены только после стабилизации состояния реконвалесцентов, т. е. по окончании восстановительного периода.
Восстановительный период при острых гепатитах соответствует обратной фазе патологического процесса в печени и продолжается от наступления кризиса, знаменующего перелом в течении болезни, до достижения устойчивого выздоровления при благоприятном исходе или хронизации — при неблагоприятном исходе. Ликвидация желтухи при желтушной форме гепатита еще не свидетельство о выздоровлении. Это убедительно показано при исследовании биоптатов печени, полученных у больных вирусными гепатитами в разные сроки после-желтушного периода [Силонова Г. И., 1982, и др.]. Анализ клинико-морфологических параллелей показал, что клиническое выздоровление, как правило, наступает значительно раньше окончания репаративных процессов в печени.
Практические трудности
Этим определяются практические трудности контроля за течением и установления этапа завершения восстановительного периода при вирусных гепатитах. В соответствии с приказом МЗ СССР № 752, его осуществляют по данным строго регламентированного клинико-лабораторного наблюдения за реконва-лесцентами после выписки из стационара. Установлен широкий диапазон разных вариантов течения восстановительного периода .
Нормальная и затянувшаяся реконвалесценция. Особенности течения восстановительного периода при вирусных гепатитах определяют известную сложность разграничения типичной его продолжительности, присущей подавляющему большинству реконвалесцентов, и атипичной, выявляемой у сравнительно меньшей части переболевших. Анализ больших фактических материалов, проведенный в Институте вирусологии АМН СССР и Латвийском гепатологическом центре, позволил уточнить эти две категории, которые и получили наименование нормальной и затянувшейся реконвалесценции [Ам-брозайтис А. К., 1981; Силонова Г. И., 1982].
Затянувшаяся реконвалесценция
В конечном счете и нормальная, и затянувшаяся реконвалесценция характеризуют благоприятное течение восстановительных процессов в печени, т. е. начало выздоровления, но реализуемое разными темпами —-более быстрыми или более замедленными. При затянувшейся реконвалесценции происходит более поздняя стабилизация клеточных мембран гепатоцитов. При морфологическом исследовании биоптатов печени у данной категории реконвалесцентов выявляются признаки незавершенного острого гепатита без перехода в хроническую форму [Алексеева И. Л., 1982].
Наиболее надежную информацию дают индикаторные ферменты. Динамический контроль за АлАТ и АсАТ и положен в основу разграничения нормальной и затянувшейся реконвалесценции (рис. 4). Учитываются сроки нормализации ферментных тестов и уровень сохраняющейся гипертрансаминаземии. В приказе МЗ СССР № 752 основное внимание фиксируется на оценке восстановительного периода при легких и среднетяже-лых формах гепатита. При этих формах полное прекращение гипертрансаминаземии до 45-го дня болезни соответствует нормальной, а в более поздние сроки (но не позже 3 мес) — затянувшейся реконвалесценции.
Длительность восстановительного периода
При тяжелых формах гепатита длительность восстановительного периода практически всегда относительно большая, чем при легких и среднетяжелых формах. Нормализация АлАТ и АсАТ часто наступает не через 11 /2, а 2—3 мес от начала болезни [Силонова Г. И., 1982; Щерба Ю. В., 1982]. Поэтому нормальную и затянувшуюся реконвалесценцию преимущественно разграничивают при легких и среднетяжелых формах гепатита [Блюгер А. Ф. и др., 1985].
Для динамики энзимных тестов при затянувшейся реконвалесценции,как это показано на рис. 4, характерна постепенная тенденция к снижению. Степень повышения активности ферментов сравнительно небольшая, в 2—3—4 раза выше нормы. Остаточная гипертрайс аминаземия может сочетаться с клиническими отклонениями и другими лабораторными сдвигами, а может явиться единственным регистрируемым признаком.
В наших наблюдениях затянувшаяся реконвалесценция была зарегистрирована при гепатите А у 7,2%, при гепатите В — у 12,0% реконвалесцентов. Причем, как показало дальнейшее наблюдение за переболевшими, клиническое значение установления затянувшейся реконвалесценции после гепатита А и гепатита В не одинаково. При гепатите А почти у всех реконвалесцентов (94,6%) в дальнейшем наступило выздоровление.
Продолжительность
Продолжительность восстановительного периода у них не превышала 2—3 мес. С другой стороны, при гепатите В почти у половины больных с затянувшейся реконва-лесценцией (45%) она продолжалась свыше 3 мес, иногда с повторным нарастанием уровня гипертрансаминаземии. Это уже соответствовало развитию затяжного гепатита, в дальнейшем с нередкой хронизацией процесса. Подобное течение восстановительного периода было особенно характерно для больных, у которых затянувшаяся реконвалесценция сочеталась с персисти-рованием HBsAg-емии (см. гл. 111). Затянувшуюся реконвалесценцию считают характерной и для гепатита ни А, ни В с парентеральным механизмом заражения. Согласно материалам Института вирусологии АМН СССР, она выявляется у 8,9% переболевших [Фаворов М. О., 1981].
Остаточная гепатомегалия. В отличие от затянувшейся реконвалесценции, остаточная гепатомегалия, по существу, соответствует «следовым» изменениям, практически «невинным» в прогностическом отношении. Клинические проявления постгепатитной гепатомегалии ограничиваются сохранением увеличенных размеров печени. Степень ее выраженности большей частью невелика.
Консистенция печени
Консистенция печени мягкая, иногда плотноватая. Пальпация болезненна. При постгепатитной гепатомегалии самочувствие реконвалесцентов вполне удовлетворительное, каких-либо жалоб они не предъявляют. Контрольные биохимические исследования подтверждают отсутствие нарушений функционального состояния печени. Особенно важно подчеркнуть нормальные показатели ферментных тестов.
Результаты морфологических исследований биопта-тов печени также не выявляют признаков незавершенного гепатита.
При контрольном обследовании реконвалесцентов перед выпиской из стационара остаточная гепатомегалия регистрируется часто, по нашим данным, у 18% перенесших гепатит В и у 8,1% — после гепатита А. В процессе диспансерного наблюдения этот процент снижается соответственно до 4,5 и 2,7 через 6 мес после выписки. В согласии с другими авторами было показано, что постгепатитная гепатомегалия сама по себе к формированию хронического гепатита не приводит.
Выздоровление
Обычно ее относят к благоприятным ближайшим исходам острого гепатита и расценивают как выздоровление с незначительным «анатомическим дефектом».
Поражение желчных путей. Согласно нашим наблюдениям, среди реконвалесцентов после гепатита А и гепатита В фиксируется с близкой частотой (4,6% и 5,4%), причем относительно чаще у женщин. Как правило, речь идет о развитии дискинезии желчных путей. Клинически это проявляется чувством тяжести и повторными нерезкими болями в правом подреберье, связанными с приемом пищи, без какой-либо иррадиации. Отмечаются низкая толерантность к пищевым нагрузкам, иногда чувство горечи во рту, поташнивание. При объективном исследовании выявляются легкая болезненность в области правого подреберья, слабоположительный симптом Ортнера — болезненность при покола-чивании согнутыми пальцами ниже правой реберной дуги в фазу глубокого вдоха. Признаки генерализованной воспалительной реакции: повышение температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ — отсутствуют. Диски-незия желчевыводящих путей может сочетаться с вегетативными расстройствами и признаками постинфекционной астении (подавленное настроение, слабость, быстрая утомляемость, лабильный сон, эмоциональная неустойчивость, раздражительность, у детей плаксивость, ослабление внимания).
Субъективные проявления
Следует подчеркнуть, что при дискинетическом синдроме преобладают субъективные проявления, объективные клинические изменения весьма ограниченны, а функциональные нарушения печени практически отсутствуют. Результаты лабораторных контрольных исследований, в том числе энзимные тесты, без отклонений от нормы. Отсутствуют и морфологические изменения в биоптатах печени, что позволяет исключить формирование хронического гепатита. Воспаление желчных путей (ходангит, холецистит) у реконвалесцентов после гепатитов А и В наблюдается крайне редко, преимущественно в поздние сроки.
Поражение поджелудочной железы. По материалам наших наблюдений, отмечено среди реконвалесцентов гепатита А и гепатита В соответственно у 2,8 и 3,0%, чаще в сочетании с дискинезией желчевыводящих путей. Характеризуется жалобами на тупые боли в левой половине живота, легко возникающими диспепсическими расстройствами, наклонностью к метеоризму, неустойчивым стулом. Активность экскреторного панкреатического фермента амилазы в сыворотке крови и моче существенно не повышается.
Пповышенное количество
Иногда регистрируется повышенное количество нейтрального жира, измененных мышечных волокон и внутриклеточного крахмала [Подлевский А. Ф., Копылова И. Н., 1985]. Признаки поражения поджелудочной железы, возникающие у реконвалесцентов после острого гепатита, следует классифицировать как диспанкреатизм, т. е. сугубо функциональные нарушения. Развитие панкреатита после перенесенного острого вирусного гепатита не наблюдается.
