МЗ: Медицина и Здоровье

В клинической практике хорошо известен особотя-желый вариант течения вирусных гепатитов. По своим клиническим проявлениям и морфологической характеристике этот вариант существенно отличается от всех других, поэтому в классификационной схеме он выделен в самостоятельную форму. При данной форме печеночная недостаточность достигает крайней степени выраженности, трансформируется в гепатоцеребральную недостаточность и клинически проявляется последовательным развитием печеночной прекомы и комы. Принципиально важное морфологическое отличие этой формы болезни состоит в тотальном или субтотальном некробиотическом процессе в печени.

Развитие обширного некроза печени

Развитие обширного некроза печени и комы нередко расценивают как осложнение тяжелых форм гепатита. С такой оценкой нельзя согласиться. Еще С. П. Боткин сумел увидеть единство природы катаральной желтухи, т. е. обычного варианта вирусного гепатита, и острой желтой атрофии печени — особотяжелой формы болезни. Это положение получило самые широкие подтверждения. Неправомерность трактовки особотяжелой формы гепатита, протекающей с массивным некрозом печени и печеночной комой, как осложнения вирусных гепатитов отражена и в приказе МЗ СССР № 752.

До настоящего времени нет общепринятого термина для наименования особотяжелой формы вирусных гепатитов. В разные годы ее обозначали как «острую желтую атрофию печени», «гепатаргию», т. е. неработающую печень, «гепатодистрофию», «токсическую дистрофию печени», «некроз печени». Однако было установлено, что дистрофический процесс в печени так же, как и некротический, в большей или меньшей степени развивается практически при всех формах вирусных гепатитов. Не получил признания в клинической практике в качестве обобщающего наименования и чисто морфологический термин — «массивный некроз печени».

Особотяжелая форма

В некоторых клиниках особотяжелую форму вирусных гепатитов именуют как «комагенную» или «печеночную энцефалопатию». В зарубежной литературе для обозначения особо-тяжелых форм гепатита принят термин «фулми-нантная», т. е. молниеносная, печеночная недостаточность [Berk P. D., Popper Н., 1978]. К этой категории относят особотяжелые формы острых заболеваний печени не только вирусной, но и невирусной природы, развивающиеся при случайных отравлениях четырех-хлористым углеродом и другими хлорзамещенными углеводородами, фосфором, ядовитыми грибами, некоторыми лекарственными средствами (парацетамол, фторо-тан и др.), а также при тяжелых формах циррозов печени. Такая терминология искусственно смешивает особотяжелую форму вирусных гепатитов с многими другими болезнями печени. Более удачным представляется принятый в отечественной литературе [Блюгер А. Ф., 1978] термин «фулминантный вирусный гепатит» или «фулминантная форма вирусного гепатита». Это понятие полностью соответствует принципам нозологической классификации и, вместе с. тем, подтверждает необходимость выделения этой особотяжелой формы вирусного гепатита, подчеркивает ее скоротечность.

Скоротечность

Следует при этом оговориться, что скоротечность может варьировать в определенных пределах и не всегда действительно «молниеносна». Однако в любом случае темп прогрессирования патологического процесса существенно больший, чем при тяжелой циклической форме гепатита.

Прогноз при фулминантном гепатите всегда очень серьезен. Это, в частности, было подчеркнуто на Международном симпозиуме, специально посвященном фулминантным поражениям печени (Бетесда, США, 1978). Согласно сводным материалам крупнейших гепа-тологических центров, при фулминантном гепатите, достигающем фазы глубокой комы, летальность составляет 80—90%. Именно фулминантная форма болезни определяет летальность при вирусных гепатитах, которая еще сравнительно недавно составляла 2—5%. К настоящему времени летальность снижена до 0,2—0,4%: На этом все еще достаточно высоком уровне (особенно в абсолютном выражении) показатели летальности стабилизировались и достичь их дальнейшего снижения пока не удается. Это послужило основанием расценивать фулминантный вариант гепатита как злокачественный [Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1982].

Оказание действенной лечебной помощи

Оказание действенной лечебной помощи при фулминантном гепатите — очень сложная и далеко не разработанная задача, при решении которой шансы на успех находятся в прямой зависимости от сроков начала активной терапии. Уже априорно можно утверждать преимущественную перспективность предупреждения массивного некроза печени и печеночной комы, чем их лечения. Этим определяется первостепенное значение ранней диагностики и прогнозирования фулминантного гепатита, распознавания его начальных проявлений, знания критериев угрозы его развития.

Этиология. В более ранний период допускали, что фулминантный гепатит вызывается особым вирусом. Это предположение не подтвердилось. С помощью специфических маркеров была доказана единая этиология фулминантных и нефулминантных форм гепатита. Возможность фулминантного течения с большей или меньшей вероятностью можно допустить при всех этиологических типах вирусного гепатита. Однако практически фулминантная форма у взрослых и детей регистрируется почти исключительно при гепатите В [Кетиладзе Е. С. и др., 1980; Нисевич Н. И. и др., 1982; Лучшев В. И., 1984]. Это соответствует и материалам Горьков-ского гепатологического центра [Соринсон С. Н., 1979]. При гепатите А особотяжелые формы болезни регистрируются крайне редко.

Провоцирующие факторы

При обсуждении избирательного развития фулми-нантной формы при гепатите В допускают определенную роль других гепатотропных вирусов в качестве дополнительных провоцирующих факторов. Важное значение придают сочетанному развитию гепатита В и дельта-инфекции, маркеры которой находят примерно у 20— 30% больных фулминантным вирусным гепатитом [Smedile A. et а!., 1982]. Дискутируется возможность оазвития фулминантной формы гепатита ни А, ни В [Wyke R. J., Williams R„ 1980].

Патогенез. Основные звенья патогенеза гепатита В, изложенные в гл. II, по существу, полностью приложи-мы к фулминантной его форме. Однако общие положения не объясняют, почему среди огромной массы больных только у отдельных лиц развивается не обычное, а фулминантное течение болезни. Нельзя исключить, что штаммам HBV, вызывающим фулминантный гепатит, присущи известные особенности. Так, при фулминантном гепатите чаще, чем при нефулминантных формах, находят полноценные частицы Дейна, что определяет, с одной стороны, их высокую инфекциозность, а с другой — их преимущественную способность вызывать цитолиз. В отличие от обычного для HBV преобладания дефектных частиц, штаммы, вызывающие фулминантный гепатит, благодаря наличию полноценных вирио-нов чаще оказывают прямое цитотоксическое действие.

Специальные исследования

Однако, как показали специальные исследования, активная репликация HBV регистрируется не более чем у 1 /з больных фулминантным гепатитом [Brechot et al., 1984]. Допускают также, что развитию фулминантного гепатита может способствовать массивность заражения. Поданным Н. И. Нисевич и В. Ф. Учайкина (1982), этому соответствует сравнительно частое развитие пост-трансфузиопного фулминантного гепатита у детей. С другой стороны, при столь частом заражении гепатитом В в отделениях гемодиализа с несомненно высокой инфицирующей дозой возбудителя нам ни разу не приходилось наблюдать фулминантный гепатит.

В свете общих положений вирусно-иммуногенетиче-ской концепции патогенеза гепатита В не вызывает сомнений, что основное значение имеют не столько свойства и доза возбудителя, сколько факторы, определяющие ответную реакцию макроорганизма. Уже сама редкость развития фулминантного вирусного гепатита косвенно подтверждает роль индивидуальных особенностей, детерминирующих иммунный ответ заболевших. Установлено, что при фулминантной форме гепатита иммунный ответ, как правило, не подавлен [Тгеро С. G., 1984]. Согласно наблюдениям сотрудников нашей клиники, у большей части больных фулминантным гепатитом иммунологические исследования свидетельствуют о преобладании сильного ответа, сопровождающегося развитием иммунной аутоагрессин.