МЗ: Медицина и Здоровье

Перкуторный легоч­ный звук определяется у детей раннего возраста при непосредст­венной пальцевой перкуссии, а у детей старше 5 лет — при пер­куссии пальцем по пальцу. Этот звуковой феномен относится к наиболее информативным при диагностике заболеваний органов грудной клетки, особенно бронхолегочной системы. Для правиль­ной оценки полученных перкуторных данных необходимо соблю­дать определенные правила, а именно: ребенка первых месяцев жизни при перкуссии передней и боковой поверхностей грудной клетки целесообразно держать в положении на спине, заднюю поверхность грудной клетки перкутируют в положении ребенка сидя или на руках у матери (или персонала), поддерживая его голову. При этом не рекомендуется тесно прислонять ребенка к груди человека, который держит его на руках. Грудную клетку детей школьного возраста перкутируют в положении, удобном для перкуссии, придав строго вертикальное положение верхней половине туловища, если это возможно по состоянию ребенка.

Притупление (или тупой легочный звук вместо ясного) может быть обусловлено патологическими изменения­ми в легочной ткани. Подобные перкуторные изменения возни­кают при крупозной пневмонии, бронхопневмонии, туберкулез­ных инфильтратах в легких, абсцессах и гангрене легких до образования полости или при заполнении полости гнойным содер­жимым или детритом; при солидной опухоли, эхииококкозе лег­кого, наличии в легких каверн, больших бронхоэктазов, при ате­лектазах легких, выраженном массивном пневмосклерозе.

Притупление, или тупой легочный звук, могут быть обуслов­лены патологическим процессом в плевре. Наиболее типичным проявлением этого процесса являются плеврит и вызванное им накопление жидкости в плевральной полости. Жидкость воспали­тельного происхождения называется экссудатом, застойного про­исхождения — транссудатом, геморрагического происхождения — гемотораксом. В силу тяжести жидкость скапливается в нижних отделах плевральной полости, создавая условия для притупления перкуторного звука.

При небольших количествах жидкости (менее 200 мл) рас­познать наличие ее в плевральной полости методом перкуссии очень сложно, практически невозможно. Если объем скопившейся жидкости больше указанного количества, то наличие ее методом перкуссии устанавливается отчетливо.

Скапливающаяся в плевральной полости жидкость в зависи­мости от происхождения имеет различную вязкость, что обуслов­ливает различие верхнего уровня ее, а следовательно, и располо­жение границы. Например, воспалительного происхождения жид­кость — экссудат — имеет не горизонтальный уровень, а уровень, напоминающий параболу, выпуклость которой обращена вверх. Граница тупости при этом образует так называемую линию Эл­лиса. Начинается эта линия у позвоночника, где она наиболее низко расположена, и продолжается дугообразно вверх, достигая наивысшего уровня но лопаточной линии или по задней подмы­шечной. Затем эта линия начинает снижаться, достигая низшего уровня с передней поверхности грудной клетки по грудинной ли­нии. На конфигурацию этой линии оказывает влияние, кроме физико-химических свойств выпотной жидкости, степень сжимае­мости различных участков легких. Наибольшей степенью сжимае­мости обладает легочная ткань в задних и боковых отделах. По­этому наивысший уровень жидкости располагается сзади и с боков. Следует подчеркнуть, что конфигурация этой линии не ме­няется при перемене положения тела, что объясняется склеива­нием париетального и висцерального листков плевры. Благодаря этому жидкость оказывается заключенной в плевральный мешок.

На стороне поражения между вершиной линии Эллиса и поз­воночником располагается пространство треугольной формы, над которым перкуторный звук остается ясным (тупость над ним не определяется). Это пространство обозначается как треугольник Гарленда.

При накоплении большого количества жидкости в плевраль­ной полости, обычно по достижении уровня жидкости до VII — VIII ребер, на здоровой стороне грудной клетки в нижнем отделе ее около позвоночника образуется треугольной формы притупле­ние перкуторного звука, описанное впервые отечественным педи­атром К. А. Раухфусом. Этот треугольник и назван его именем. Появление треугольника Раухфуса объясняется смещением сре­достения накапливающейся жидкостью в полости плевры в здо­ровую сторону.

При очень внимательной перкуссии иногда можно определить лентообразное притупление перкуторного звука, располагаю­щееся вдоль проекции междолевых щелей (справа спереди — на уровне IV ребра; сзади —с обеих сторон по линии, проведенной по spina scapulae до пересечения ее с позвоночником). Такие же трудности возникают и при перкуссии ограниченных (осумкованных) плевритов.

При накоплении в плевральной полости жидкости невоспалительного происхождения (транссудата) верхняя граница притуп­ления располагается всегда горизонтально. Обычно с переменой положения тела жидкость перемещается, сохраняя горизонталь­ный верхний уровень. Значительное накопление жидкости в пле­вральной полости, достигающее вверху уровня VII ребра, также образует линию Эллиса, однако через некоторое время после из­менения положения тела больного верхняя граница тупости сме­щается.

При гидропневмотораксе, пиопневмотораксе верхняя граница тупости имеет строго горизонтальный уровень, который с измене­нием положения тела больного сразу меняется.

Менее интенсивное притупление перкуторного звука появля­ется при утолщении плевральных листков после перенесенного плеврита, особенно тогда, когда воспаление сопровождалось фиб­ринозным налетом.

Очень редко у детей появление притупления обусловливается опухолями, исходящими из плевры.

Притупление и тупость перкуторного звука иногда появля­ются от внелегочных факторов (вследствие увеличения вилочковой железы и трахеобронхиальных лимфатических узлов туберку­лезного и неспецифического происхождения). При патологиче­ском увеличении вилочковой железы характерно притупление перкуторного звука над самой грудиной и в первом — втором межреберных промежутках слева от грудины более чем на 1 см.

Для увеличения трахеобронхиальных лимфатических узлов характерно притупление при перкуссии позвоночника по ости­стым отросткам выше IV грудного позвонка, с IV грудного по­звонка и ниже — для бифуркационных лимфатических узлов. Иногда при значительном увеличении бронхиальных лимфатиче­ских узлов обнаруживается притупление перкуторного звука над областью рукоятки грудины (симптом Филатова).

Притупленный легочный звук над областями, где он обычно бывает звучным, может появляться при кардиомегалии, перикар­дите, расширении восходящей части аорты, при медиастините, опухолях органов грудной клетки и средостения.

При ряде различных патологических процессов в органах груд­ной полости определяется противоположный укорочению (при­туплению) перкуторного легочного звука феномен — коробочный (тимпанический) оттенок при перкуссии или звук над областью легких.

Легочный тимпанит появляется при потере легкими эластичности и повышении воздушности их. К таким изменениям приводят эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы, началь­ная стадия развития отека легких (из-за накопления отечной жидкости в альвеолярной стенке и расслабления ткани легких), дистрофия (из-за резкого снижения эластичности легочной ткани).

При пневмотораксе коробочный (тимпанический) звук над всей поверхностью соответствующей грудной клетки определяется вследствие оттеснения легкого вверх и вбок воздухом, а при гидро- или пиопневмотораксе этот звук появляется выше уровня жидкости.

При образовании полостей в легочной ткани, наполненной воздухом, определяются ограниченные участки тимпанита (кавер­ны, бронхоэктазы, абсцессы).

Своеобразной разновидностью коробочного (тимпанического) перкуторного легочного звука является звук, получаемый при перкуссии легких над каверной, сообщающейся с бронхом, или над открытым пневмотораксом (плевральная полость сообщается с бронхом). Данный звук напоминает звук при поколачивании по стенке треснувшего глиняного горшка. Поэтому указанный фе­номен и назван звуком треснувшего горшка.

Тимпанит над каверной имеет важную особенность дифферен­циально-диагностического значения, которая заключается в том, что изменение высоты его происходит при перемене положения тела больного, в зависимости от фазы дыхания (вдох, выдох), при открывании и закрывании рта.

Помимо заболеваний органов дыхания, тимпанический звук при перкуссии грудной клетки может появляться при высоком стоянии диафрагмы, что нередко наблюдается при метеоризме кишечника, при диафрагмальной грыже, когда в грыжевом мешке содержатся полые органы (желудок и петли кишечника), и при пневмоперикардиуме, в результате которого перикард резко рас­ширяется проникшим в него воздухом.

« Аускультативные симптомы. Заболевания органов дыхания ||| Голосовое дрожание. Заболевания органов дыхания »