МЗ: Медицина и Здоровье

Кашель представляет собой произвольный пли рефлекторный акт, возникающий при раздражении механо- или хеморецепторов кашлевых зон (см. «Семиотика заболеваний органов дыхания»). По своему характеру кашель может быть сухим (без выделения мокроты или со скудным, вязким отделяемым), к которому от­носится как покашливание, так и грубый, «лающий» кашель. Влажный кашель сопровождается отделением мокроты. Кроме того, различают постоянный кашель и кашель приступообразный.

Характер кашля может быть лишь грубо ориентировочным признаком локализации поражения, и не может служить целям дифференциальной диагностики, ибо слишком многие нозологи­ческие формы сопровождаются однотипным кашлем и, наоборот, на протяжении одного и того же заболевания кашель может ме­нять свой характер.

Грипп — остро начинающееся вирусное заболевание. После инкубационного периода (1—2 дня) повышается температура тела до 38-40 °С.

Неправильная лихорадка держится 2—5 дней, с первых же часов болезни возникает интоксикация, проявляющаяся головной болью, головокружением, рвотой, иногда абдоминальным синдро­мом, гиперестезией кожи, возбуждением или, наоборот, сонли­востью. Возможны носовые кровотечения.

Воспалительное состояние верхних дыхательных путей мани­фестируется вначале покашливанием, характерным для назофарингита, а затем развивается клиническая картина ларинготра- хеита. Чем меньше возраст ребенка (чаще 6 мес — 3 года), тем значительнее превалируют проявления ларингита в виде крупа (см. ниже) над трахеитом. Объективные изменения в зеве — см. «Лихорадки, сочетающиеся с поражением зева, глотки и по­лости рта». В некоторых случаях могут появиться желтушность кожи и увеличение печени.

Парагрипп — острое вирусное заболевание с инкубацион­ным периодом от нескольких часов до 7—9 дней. Как правило, парагрипп протекает с менее выраженной интоксикацией, чем грипп, хотя в тяжелых случаях клиническая картина не отлича­ется от таковой при гриппе. Начало заболевания, как и при грип­пе, проявляется сухим коротким кашлем. Чаще, чем при гриппе, развиваются ларингит и круп (см. ниже).

Аденовирусная инфекция начинается с навязчивого покашливания, на смену которому приходит кашель, характерный для бронхита (см. «Лихорадки, сочетающиеся с поражением зе­ва, глотки и полости рта»).

Острый ларингит — заболевание, которое чаще встреча­ется у детей, начиная с дошкольного возраста. Сравнительно редко острый ларингит бывает изолированным, чаще он возникает одновременно с назофарингитом, фарингитом и трахеитом. Кли­ническая картина острого ларингита, независимо от характера возбудителя, вызвавшего основное заболевание, довольно одно­типна и заключается в появлении охриплости голоса, сухого гру­бого, «лающего» кашля при одновременном першении, «жжении» или ощущении инородного тела в горле. Через несколько дней кашель учащается, но одновременно ребенок начинает отхарки­вать слизисто-гнойную мокроту. При остром ларингите процесс захватывает слизистую оболочку гортани и голосовые связки. У детей 5—8 лет иногда процесс локализуется в гортани и по­ражает преимущественно слизистую оболочку подскладочного пространства. В этом случае на фоне основного (иногда мало- симптомного) заболевания, чаще ночью, у ребенка начинается приступ удушья, сопровождающийся шумным дыханием, инспираторной одышкой, цианозом, «лающим» кашлем с выделением вязкой мокроты. Все симптомы указывают па степозирование гортани. Такой острый подскладочный ларингит (старое назва­ние— ложный круп) может длиться от нескольких минут до получаса и склонен к рецидивам стенотических пароксизмов. По выраженности различают 4 степени стеноза: 1) шумное, затруд­ненное дыхание; 2) беспокойство ребенка, участие вспомогатель­ных мышц, ДНх-г; 3) дыхание шумное, слышно на расстоянии, прекращается кашель, ДН₂; 4) состояние гиперкапнии с резким побледнением кожи, глухостью сердечных тонов, потерей со­знания.

Вместе с тем, несмотря на однотипность клинической карти­ны, последняя может отличаться некоторыми особенностями в зависимости от характера возбудителя. Так, при гриппе процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а распространяется глуб­же на подлежащие ткани. Начинаясь как обычный ларингит, грипп в дальнейшем у детей до 3 лет приобретает характер подскладочпого ларингита. Однако приступы развиваются и в днев­ное время, одышка не проходит, а усиливается. Все явления ла­рингита развиваются на фоне гриппозной интоксикации.

При кори в ранней стадии может возникнуть спазм гортани, симулирующий подскладочный ларингит (см. «Лихорадки, соче­тающиеся с сыпями»).

При ветряной оспе явления ларингита могут возникать в слу­чае высыпания пузырьков на слизистой оболочке гортапи.

При брюшном тифе поражение гортани встречается на 3—4-й неделе болезни в связи с инфильтрацией и образованием язв на складках и надгортаннике. При вовлечении в процесс хрящей развиваются афония и стеноз.

Нередко в медицинской литературе встречается термин «круп», используемый в качестве синонима острого ларингита. Этот тер­мин (не вошедший в международную классификацию болезней) происходит от шотландского слова croup, обозначающего пленча­тый налет на языке у кур. Следовательно, применение его будет оправдано лишь в случаях острого ларингита, сопровождающе­гося образованием фибринозных пленок в гортани (в случаях ларинготрахеобронхита) и в нижележащих отделах (трахее и бронхах).

Классическим примером является дифтерийный круп, возни­кающий при дифтерии гортани. Процесс проходит 3 стадии:

В I стадии, начинающейся с легкого недомогания, насморка и кашля, отмечается повышение температуры тела до 38-39 °С. На протяжении 2—8 сут кашель становится лающим, постепенно теряя звучность (как и голос). Вскоре голос пропадает совершен­но, а вслед за ним беззвучным становится и кашель. Возникают первые признаки затрудненного дыхания.

Во II стадии дыхание становится слышным, вдох — свистя­щим, выдох — затрудненным. Больной беспокоится, принимая положение, облегчающее прохождение воздуха в гортань (сидя, запрокинув голову, выдвинув вперед нижнюю челюсть). Втяги­ваются податливые участки грудпой клетки.

III стадия — асфиксическая; кожа бледная, покрытая клейким потом, конечности холодные, дыхание становится поверхностным, по мере истощения сил больного, затрачивающихся на участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, развивается циа­ноз губ и носа. Температура тела падает ниже нормы.

В наше время дифтерия гортани встречается крайне редко, но на смену ей у детей 5—7 лет пришел стенозирующий (фиб­ринозно-пленчатый) ларинготрахеобронхит вирусной или (редко) бактериальной этиологии. К вирусам, способным вызвать разви­тие стенозирующего ларинготрахеоброихита, следует отнести ви­русы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, реже адено- и энтеровирусы, из бактерий — стафилококк. Вируспо-бактериальные стенознрующие ларингиты почти никогда не бывают изолированными, так как в процесс вовлекаются и нижерасположенные дыхательные пути. Клиническая картина ларинготрахеобронхита складывается из собственно клинической картины основного за­болевания, вызванного возбудителем (см. «Лихорадки, сочетаю­щиеся с поражением зева, глотки и полости рта» и «Лихорадки, сочетающиеся с сыпями»), и клинической картины ларингостеноза. В качестве не вполне надежного дифференциально-диагно­стического признака с дифтерийным ларингитом можно указать на охриплость (но не осиплость) голоса, т. е. на дисфонию, а не афонию, при вирусно-бактериальных стенозирующих ларинготра- хеобронхитах.

Бронхит. К этой нозологической форме относятся острый бронхит, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит и бронхит рецидивирующий.

Из бронхитов вирусно-бактериальной этиологии, ирритативных и аллергических, нас в этом разделе будут интересовать пер­вые, ибо лишь они протекают на фоне лихорадки.

Клиническая картина острого бронхита (лихорадка, инток­сикация) зависит от возбудителя заболевания. Симптоматика же острого бронхита определяется воспалительными явлениями в бронхах. Поскольку бронхит возникает на фоне воспаления и других отделов верхних дыхательных путей, то кашель при на­чинающемся бронхите вначале сухой короткий (назофарингит), сухой «царапающий» за грудиной (трахеит), сухой «глубокий», продолжительный (непродуктивное воспаление бронхов), и лишь затем появляется глубокий влажный кашель с отделением мокро­ты, заглатываемой детьми до пятилетнего возраста. Кашель уси­ливается в лежачем положении больного и провоцируется пере­падом внешней температуры; он возникает при выходе на улицу, при входе с улицы в помещение, при укладывании в холодную постель, выходе из теплой постели. При перкуссии грудной клет­ки в редких случаях обнаруживаются коробочный оттенок звука и ограничение подвижности легочных краев, что более харак­терно для обструктивного бронхита с затрудненным выдохом. Аускультативно над легкими выслушиваются сухие хрипы, пре­имущественно жужжащие (при обструктивиом — свистящие) и влажные средне- и крупиопузырчатые. После кашля характер хрипов изменяется. При рентгенологическом исследовании ин- фильтративных изменений в легких не обнаруживается.

Такая картина свойственна детям старшего школьного воз­раста, в отличие от детей раннего возраста, у которых в процесс довольно быстро вовлекаются бесхрящевые бронхи диаметром менее 1 мм — бронхиолы. Острое воспаление бронхиол (бронхио­лит) наиболее часто вызывается вирусами (риносиицитиальным, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, паротита, гриппа), но может быть вызвано микоплазмой, пневмококком, стафило- и стрептококком. Заболевание начинается клинической картиной, свойственной данному возбудителю (см. «Лихорадки, сочетаю­щиеся с поражением зева, глотки и полости рта»), но в дальней­шем утяжеляется в результате распространения процесса на нижележащие дыхательные пути. Начало броихиолита отличает­ся резким «подскоком» температуры тела, державшейся до этого на субфебрильных величинах в связи с катаром верхних дыха­тельных путей. Возникает резкая одышка с частотой дыхания до 70—80 в 1 мин, сопровождающаяся мучительным сухим кашлем. Ребенок бледен, иногда возникает периоральный цианоз. Дыхание затруднено. Больной испытывает беспокойство, мечется, взгляд страдальческий. Возможны судороги. Перкуторно отмечается ко­робочный оттенок звука, но аускультативные данные не соответ­ствуют впечатлению тяжелой пневмонии, которое складывается у врача при взгляде на ребенка. Лишь спустя 2—3 дня в задненижних отделах начинают выслушиваться сухие и мелкопузыр­чатые хрипы. Заболевание продолжается 7—8 дней; об эффек­тивности лечения свидетельствует появление мокроты.

К своеобразному бронхиту должен быть отнесен и коклюш — острое инфекционное заболевание, вызываемое гемоглобинофильной палочкой. Продолжительность инкубационного периода со­ставляет 8—15 дней, после чего развивается так называемый катаральный период. У ребенка появляется субфебрильная тем­пература тела (реже высокая) и возникает сухой, навязчивый, упорный кашель, прогрессирующий в частоте и интенсивности, невзирая на лечение. К 10—14-му дню кашель приобретает ха­рактерный спастический характер, когда кашлевые толчки сле­дуют один за другим, прерываемые репризами — свистящими вдохами из-за спазма голосовой щели. Приступ заканчивается выделением вязкой стекловидной мокроты или рвотой. Такой судорожный период продолжается от 1 до 8 нед. Иногда кашлевому пароксизму предшествует аура в виде «першения» в горле, чиханья и т. д. В этом периоде температура тела нормализуется. Аускультативно выслушиваются сухие хрипы. В периоде разре­шения, продолжающемся 1—2 нед, кашель становится реже и слабее.

Паракоклюш — заболевание с инкубационным периодом, продолжающимся 3—15 дней, протекающее аналогично коклюшу, но в более легком проявлении. Дифференциальная диагностика возможна лишь на основании лабораторных данных.

Пневмония — острое воспалительное заболевание легочной ткани, возникающее в результате воздействия различных причин. Нас в этом разделе будут интересовать вирусно-микробные пнев­монии. Клиническая картина пневмонии зависит не столько от характера возбудителя, сколько от реактивности организма ре­бенка. Классификация пневмоний предусматривает разделение их на очаговые, сегментарные, крупозную и интерстициальные. Бронхогенное распространение процесса обусловливает постепен­ное начало очаговых и сегментарных пневмоний с катаральных процессов в верхних дыхательных путях. Лишь крупозная (и в отдельных случаях полисегментарные пневмонии) может начи­наться остро.

Диагностика острых пневмоний основывается на появлении фебрильной температуры тела у ребенка, болевшего до этого

ОРВИ с субфебрильной лихорадкой. Катаральные явления, симп­томы бронхита, обструктивные явления, свойственные бронхиолиту, не являются симптомами пневмонии. Для последней харак­терна наступающая интоксикация, проявляющаяся утяжелением состояния ребенка, нарастанием одышки, тахикардией, цианозом носогубного треугольника, усилением глубокого и (на первых порах) сухого кашля. При объективном обследовании можно об­наружить укорочение перкуторного звука на уровне легких (наиболее часто в нижнезадних отделах под углами лопаток и в подмышечных областях) при очаговой, сегментарной или крупоз­ной пневмонии. (Во избежание ошибки всегда следует контроли­ровать себя определением эго- или бронхофонии над участками укорочения перкуторного звука). При мелкоочаговой пневмонии укорочение перкуторного звука может не определяться, но иметь коробочный оттенок (эмфизема). Дыхание, выслушиваемое над очагами уплотнения, может быть жестким, бронхиальным или ослабленным. Мелкопузырчатые влажные постоянные (не исче­зающие после кашля) звучные хрипы начинают выслушивать над очагами уплотнения лишь на 3—4-й день заболевания, совпа­дая по времени с появлением влажного кашля. Подобная симпто­матика может наблюдаться и при полисегментарных пневмониях у детей с пониженной реактивностью. Близкое к решающему зна­чению в диагностике приобретает рентгенологическое исследо­вание.

При крупозной (долевой) пневмонии (и при полисегментар­ных пневмониях у детей с хорошей реактивностью) болезнь на­чинается исключительно остро с высокого подъема температуры тела, сопровождающегося ознобом, появлением боли в поражен­ном боку при дыхании за счет вовлечения плевры и короткого, болезненного, сухого кашля. Уже на 2-е сутки определяется массивное укорочение перкуторного звука, соответствующее доле легкого. Аускультативно определяются ослабленное бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые крепитирующие хрипы. В нелече­ных случаях на 5—7—9-й день температура тела, державшаяся постоянно на высоких величинах, падает критически, возникают обильные крепитирующие хрипы, кашель становится влажным. Установлению правильного диагноза могут помочь рентгеногра­фическое исследование и анализ крови, для которого характерны гиперлейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной фор­муле влево и повышенная СОЭ.

Стафилококковая пневмония возникает либо как самостоя­тельное заболевание (преимущественно у детей до 3 лет), либо как осложнение после инфекций. Она может протекать в виде легочной (деструктивной) или легочно-плевральной формы, ос­ложняясь эмпиемой, пневмотораксом, пиопневмотораксом. Для стафилококковой легочной пневмонии характерно бурное начало с высокой лихорадкой неправильного типа, частым мучительным кашлем, одышкой, цианозом. Быстро нарастают симптомы ннтоксикации (серого цвета кожа, эфемерная полиморфная сыпь, яв­ления сердечно-сосудистой недостаточности, увеличение печени, срыгивания, рвоты, диспепсические явления). Над легкими перкуторно определяется коробочный оттенок звука, возможно появ­ление участков укорочения. При аускультации на 2—3-й день заболевания обнаруживается умеренное количество мелкопузыр­чатых влажных звучных хрипов. При рентгенологическом обсле­довании можно обнаружить, наряду с пневмонической инфиль­трацией, «буллы»—сухие тонкостенные полости, сохраняющиеся в легких до 3—6 мес. Деструктивный процесс в легком чаще всего развивается на 5—6-й день болезни (усиливается одышка, появ­ляется акроцианоз, усиливающийся при беспокойстве, устанав­ливается мучительный, болезненный кашель). Температура тела повышается до высоких фебрильных цифр, сопровождаясь озно­бом, профузным потом. Может появиться гнилостный запах изо рта. Подобная клиническая картина соответствует развитию абс­цессов, быстро перфорирующих в плевральную полость.

Пневмоцистная пневмония новорожденных и детей раннего возраста вызывается простейшими Pneumocystis carinii. После инкубационного периода (от 8 дней до 8 нед) возникают умерен­ная одышка и легкий цианоз на фоне незначительного субфебри­литета. Кашель, вначале сухой и короткий, приобретает к 10— 12-му дню характер коклюшеподобного. Перкуторно определяется эмфизема. Аускультативно, несмотря на выраженную дыхатель­ную недостаточность, кроме жесткого дыхания, ничего не выслу­шивается. На рентгенограмме отмечаются обильные очаговые тени со смазанными краями, перемежающиеся с лобулярными взду­тиями (картина интерстициальной пневмонии). Заболевание про­текает длительно, от 3—5 до 7—8 нед.

При рецидивирующих острых пневмониях, протекающих с по­вышением температуры тела до 37,5-39 °С, сопровождающихся кашлем (иногда коклюшеподобным с отделением вязкой мокроты) и принимающих затяжное (свыше 6 нед) течение, следует думать о легочной форме муковисцидоза. В группу риска по муковисцидозу должны быть отнесены дети, заболевающие на первом ме­сяце жизни очаговой пневмонией, ателектазом легких, бронхитом, не излечивающимся за 2 нед бронхиолитом, абсцедирующими пневмониями, особенно при множественных абсцессах.

Орнитоз — острое инфекционное заболевание, вызывающее­ся хламидиями, которыми человек заражается от птиц. Инкуба­ционный период продолжается в среднем 6—14 дней. Заболева­ние обычно начинается остро с повышения температуры тела до 38—39 °С, головной боли, озноба, профузного пота, светобоязни. Лихорадка продолжается 1—2 нед. На бледной коже появляется пятнистая или розеолезиая сыпь. В типичных случаях неизменно развивается очаговая пневмония, локализующаяся, как правило, в нижних долях легких. Пневмонические очаги, достигая макси­мального развития ко 2-й неделе заболевания, сохраняются на протяжении месяца. Пневмония пе сопровождается одышкой, лишь на 2-й неделе болезни обнаруживают укорочение перкутор­ного тона, мелкопузырчатые влажные хрипы, жесткое дыхание. Рентгенологически определяют инфильтративные изменения в легких.

Ку-лихорадка постоянно сопровождается пневмонией с весьма скудной симптоматикой (кашель, боль в груди, рентгено­логические «находки»). Чаще поражается нижняя правая доля легких. Продолжительность пневмонии — 2—6 нед (см. также «Лихорадки с неопределенной полисимптоматикой»).

Микоплазменная пневмония, возникающая при аэро­зольном заражении после 1—9 дней инкубации, в большинстве случаев начинается с подъема температуры тела до 38-40°С, умеренно выраженной интоксикации. У 1/3 больных, начавшись с ОРВИ и субфебрильной температуры тела, клиническая картина болезни развертывается к концу 1-й недели. Физикальные симп­томы пневмонии скудны (коробочный оттенок перкуторного тона, жесткое дыхание с участками ослабления, сухие и звучные мелко­пузырчатые хрипы, обычно двусторонние). Астматический синд­ром нехарактерен. Рентгенологически отмечают двусторонние мелкоочаговые инфильтраты. Возможны умеренная гепатомегалия, абдоминальный синдром. Лихорадка снижается на 5— 10-й день заболевания, оставляя после себя длительный субфебри­литет (до 1—3 мес). Кашель длительное время сохраняет перво­начальный сухой характер и становится влажным к 1/2—2 нед.

Плевриты у детей могут возникать как самостоятельные заболевания (первичные), так и в качестве осложнения основ­ного заболевания (вторичные). Наиболее часто возникают вто­ричные плевриты, осложняющие пневмонии. По характеру воспа­ления различают сухие и выпотные (экссудативные) плевриты. Последние в зависимости от плеврального выпота могут быть серозными и гнойными. Сухой плеврит, чаще представляющий со­бой начальную стадию развития экссудативного плеврита, наблю­дается при пневмониях (в частности, крупозной), туберкулезе, коллагенозах, болезни Борнхольна (см. «Лихорадки, сочетающие­ся с менингеальным синдромом»). Клиническая картина соответ­ствует основному заболеванию с присоединением «плевральных» жалоб — на острую боль при дыхании. Боль усиливается при глубоком вдохе и кашле, иногда повороты и сгибание туловища в здоровую сторону также усиливают боль. Объективно можно отметить отставание при дыхании (щажение) пораженной поло­вины грудной клетки, болезненность при надавливании пальцами в межлопаточной области у ребенка, охватившего себя крепко скрещенными рунами, болезненность при надавливании в области полей Крепига, напряженность верхнего края, трапециевидной мышцы с больной стороны и нижнего края большой грудной мышцы на уровне подмышечной впадины. При аускультации можно выслушать шум трения плевры, напоминающий скрип ко­жи и усиливающийся при надавливании фонендоскопом па груд­ную клетку больного, склоняющегося в здоровую сторону. Сухой плеврит либо рассасывается, либо переходит в выпотной.

Выпотной плеврит характеризуется ограничением подвижно­сти легких при дыхании соответствующей половины грудной клетки, появлением перкуторного тупого звука с резким ослабле­нием дыхания, исчезновением бронхофонии или голосового дро­жания. Серозный характер выпота встречается при туберкулезе, гриппе, пневмококковых или стрептококковых поражениях, коллагенозах (ревматизм).

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) может вызываться ста­филококком, стрептококком, синегнойной палочкой, бактерией Пфейффера. Тяжесть состояния ребенка обусловливается не толь­ко характером основного процесса (при вторичном плеврите), но и дополнительной тяжелой интоксикацией, исходящей из плев­ральной полости, благодаря всасывательной способности плевры. Все симптомы выпотного плеврита сохраняются и в этом случае. Может быть отечность подкожной клетчатки па стороне пораже­ния. Гнойные плевриты почти всегда сопровождаются глубоким влажным кашлем. Определяются лейкоцитоз, пейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличенная СОЭ.

Центральный абсцесс легкого развивается наиболее часто как форма стафилококковой деструкции легких без плев­ральных осложнений. При формировании такого абсцесса забо­левание утяжеляется. Устанавливается высокая температура тела с суточным размахом в 1-2°С. Нарастает интоксикация с выраженной дыхательной недостаточностью. Более частым и глу­боким становится влажный кашель. Могут возникать боли в гру­ди. При перкуссии не определяют каких-либо новых данных, но аускультативно можно обнаружить участок со стабильными влажными хрипами.

Туберкулез, вопреки установившемуся мнению, далеко не всегда проявляется кашлем. Последний наблюдается при бронхо­адените (см. «Лихорадки, сочетающиеся с увеличением лимфа­тических узлов») и при гематогенно-диссеминированной форме, протекающей с сухим, мучительным кашлем, на фоне высокой лихорадки, свойственной сешическим заболеваниям. Для диагно­стики необходимо собрать анамнез, провести биопробы и рентге­нологическое исследование.

« ЛИХОРАДКИ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ПОНОСАМИ ||| ПОРАЖЕНИЯ ЗЕВА КАК СИМПТОМ ИНФЕКЦИОННЫХ ИЛИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ »