МЗ: Медицина и Здоровье

Одной из основных задач врача в его практической работе является постановка диагноза. Осуществление этой задачи может быть более легким в одних случаях, в других — более трудным, в зависимости от характера заболевания. Когда речь идет о детях, трудности возникают часто и от того, что об их объективных жа­лобах не всегда можно собрать направляющие сведения у них самих: дети редко в состоянии ориентировать врача, а иногда даже дети более старшего возраста ошибочно описывают свои жалобы или скрывают их. Обычно сведения о заболеваниях де­тей сообщаются их родственниками, часто они бывают направ­ляющими, но не всегда достаточно полными. Чтобы собрать больше и более точные сведения, анамнез надо снимать внимательно и исчерпывающе.

Часто родителям следует задавать наводящие вопросы, причем из их рассказа надо опускать все, что носит характер произвольного толкования. Нужно останавливать свое внимание только на фактах, не пропуская и некоторые незначительные на первый взгляд обстоятельства, так как нередко позже на первый план выступает диагностическое значение именно этих пропущенных сведений о начале и развитии болезни. Особое значение приобретают часто и сведения об условиях, в которых растет ребенок, о его нервно-психических реакциях, об его от­ношении к еде и пр.

Объективно симптомы устанавливаются при осмотре, который нужно производить терпеливо, не торопясь — имея в виду возраст ребенка, однако, избегая ненужного продления осмотра, так как маленькие дети редко могут выдержать более длительное иссле­дование. Чтобы закончить успешно осмотр больного ребенка, необходимо по мере возможности обеспечить содействие с его стороны или по крайней мере избежать его противодействия, ис­пользуя соответствующий подход и, в особенности, избегая не­приятные переживания, которые еще вначале могут вызвать у ребенка отрицательное поведение. Часто осмотр детей более стар­шего грудного возраста и маленьких, но боязливых детей затяги­вается; в таком случае врач должен приблизиться к ним осто­рожно и начать их исследование в том положении, в котором они находятся. В подобных случаях обычно представляется уместным произвести известные отклонения от последовательного порядка исследования, начиная к примеру с живота, не допуская, однако, пропусков в статусе, который во всех случаях должен быть пол­ным. Недостаточное исследование может стать причиной невоз­можности поставить правильный диагноз или — еще чаще — не­правильный диагноз.

Для правильной ориентации врача при постановке диагноза имеет значение и возраст ребенка, так как некоторые болезни развиваются только в определенные периоды детства. Это позво­ляет сузить круг заболеваний, которые следует иметь в виду. Время года имеет также направляющее значение: некоторые бо­лезни — это касается больше всего заразных -— наблюдаются преимущественно в определенное время года. Во всех случаях необходимо стремиться к тому, чтобы диагноз основывался на достоверных и положительных данных. Учитывая это, при иссле­довании надо обращать внимание на все, что можно уловить при непосредственном осмотре: общее физическое развитие, состояние сознания, некоторые особенности лица и его выражения, походку или положение в постели, цвет кожи, дыхание и прочее, которые нередко являются типичными, даже характерными и быстро на­водят на определенный диагноз. Когда проявления заболевания выражены ясно, нет необходимости в более широких исследова­ниях и диагноз можно поставить быстрее. Но очень важно при этом отдифференцировать особенности одного и того же клини­ческого явления, так как одинаковые симптомы наблюдаются при различных болезнях и не всегда проявляются одним и тем же образом или в одно и то же время развития болезни. Поэтому нередко для уточнения диагноза необходимо произвести некоторые дополнительные исследования и проследить за развитием опреде­ленной находки.

В современную диагностику все больше проникают дополни­тельные методы исследования, обогащающие и расширяющие диагностические возможности, как, напр., исследование крови и мочи, рентгеновское и биохимическое исследования, проведе­ние функциональных исследований, биопсийных пункций и пр., которые в целом ряде случаев играют несомненно большую роль в уточнении диагноза. Такое же значение имеют и бактериологи­ческое и серологическое исследования, при помощи которых выясняется этиология некоторых болезней. Однако во всех слу­чаях обычно от дополнительных исследований ожидается подтвер­ждение определенного клинического диагноза или исключение из­вестных предположений или сомнений. Они не в состоянии заме­нить клинического наблюдения, которое с одной стороны дает направление исследованиям, а, с другой — открывает возмож­ность сочетать полученные результаты дополнительных исследо­ваний с данными осмотра и сопоставить их с общим развитием бо­лезни. Некоторые дополнительные исследования позволяют оце­нить функциональное состояние отдельных, патологически реаги­рующих органов или систем, но и в этих случаях они не могут за­менить клинического наблюдения, единственно дающего пред­ставление о целостном состоянии организма.

Это имеет особое значение для детей раннего возраста, у ко­торых очень важно сделать правильную оценку их общего со­стояния во время заболевания, так как у них функциональные нарушения не всегда соответствуют устанавливаемым изменениям в органах. Вследствие неполного развития нервной системы и несовершенства механизмов приспособления часто состояние их более тяжелое, чем то, которое должно соответствовать установ­ленным находкам при осмотре или данным дополнительных ис­следований.

В этом возрасте патологические реакции имеют часто более общий характер. При многих заболеваниях получаются вторич­ные реакции, в особенности со стороны нервной и пищеваритель­ной систем, так что при постановке диагноза врач вынужден сосредоточить свое внимание не только на системе, со стороны которой получаются такие реакции, но и на других системах, в которых может быть начало патологического процесса. По этой причине не всегда самый выраженный симптом является ведущим для диагноза. Оценка находок должна производиться таким об­разом, чтобы создалось представление о последовательной связи между ними. В таком случае и маленькие симптомы часто приоб­ретают значение, а иногда даже оказываются существенными для правильной постановки точного диагноза. Это особенно обязывает врача производить всестороннее исследование, тщатель­ное наблюдение и критически оценивать все находки.

Знание отдельных симптомов с их патогенезом и учитывание заболеваний, при которых они наблюдаются, дает возможность при всяком отдельном случае провести дифференциально-диагно­стическое обсуждение, в результате которого оформляется пред­ставление о болезни и ее диагнозе. Он будет верным только тогда, когда сочетание симптомов совпадает с общей характеристикой данного заболевания. Поэтому обнаружение одного симптома обязывает искать и другие симптомы, причем все они должны быть логически связанными.

Определение диагноза имеет значение для правильного плани­рования лечения. В этом направлении важно принять во внима­ние не только этиологические факторы и патофизиологические явления, но и конституциональные особенности организма ре­бенка. Они определяются большей частью зрелостью организма, отраженной возрастом ребенка, которые накладывают отпеча ток как на форму заболевания, так и на тяжесть его отдельных симптомов.