МЗ: Медицина и Здоровье

У большинства из них невелик терапевтический индекс, т. е. мала разница между концентрацией препарата, подавляющей вирус, и концентрацией, губящей клетку хозяина. Поэтому многие противовирусные средства используют только местно при вирусных заболеваниях кожи, слизистых оболочек, тканей глаз (идоксури- дин, теброфен, флореналь и др.)* Противовирусные средства могут хорошо подавить развитие и жизнь вирусов, если концентрация последних в клетке невелика. Если же она увеличивается, то эффективность препарата снижается. Поэтому в основном противо­вирусные средства применяют профилактически. У вирусов может развиться устойчивость к этим средствам.

Для педиатров общего профиля наибольшее значение могут иметь противогриппозные (амантадин, ремантадин, оксолин, кути- зон), антигерпетические (идоксуридин), а также препарат широ­кого спектра действия — интерферон.

Амантадин, ремантадин и оксолин сорбируются на поверхности мембраны клеток хозяина и препятствуют проникно­вению в них вирусов гриппа, преимущественно типа Аг. Поэтому в основном их назначают профилактически, в период эпидемии гриппа, особенно при наличии контакта с гриппозным больным, в том числе и в детских отделениях. Использование этих препаратов значительно уменьшает процент заболевших детей. Если грипп все же возникает, то он протекает значительно легче, с меньшим подъемом температуры и меньшей выраженностью токсикоза. Однако эти препараты снижают выработку антител и оказываются неэффективными у детей с низким титром комплементфиксирую- щих антител. Поэтому их надо назначать одновременно с иммуно­стимуляторами, особенно с витаминами А, С, В₂,

Оксолин используют в виде 0,25 % или 0,5 % мази для смазы­вания слизистой оболочки носа 2 раза в день. Иногда в момент нанесения препарата возникают раздражение слизистой оболочки, чиханье. Амантадин и ремантадин назначают через рот не только для профилактики, но и для лечения гриппа в первые два дня болезни. Их прием может уменьшить явления токсикоза у боль­ного. Детям в возрасте больше 7 лет амантадин назначают в дозе 0,01 г на год жизни в сутки (в 2 приема), а ремантадин — по 0,015 г на год жизни в сутки (в 3 приема).

Оба препарата повышают активность дофамина и этим могут вызвать раздражительность, бессонницу. Оба препарата противо­показаны при острых заболеваниях печени и почек, усилении функ­ции щитовидной железы. Их не рекомендуют назначать детям до 7 лет.

К у т и з о н нарушает синтез белкового компонента в структуре вирусов. Назначают его в начале заболевания гриппом через рот 1—3 раза в день по 0,001 г (в возрасте 1—3 года), 0,0015 г (3—5 лет), 0,002 г (5—7 лет), 0,003—0,004 г (7—10 лет), 0,005 г (взрос­лым). Побочных эффектов от него обычно не бывает, но необходи­мо быть осторожным, применяя препарат у детей с заболеваниями печени.

Идоксуридин (керецид) подавляет преимущественно виру­сы герпеса. Его применяют в виде 0,1 % раствора для закапывания в конъюнктивальный мешок при поражении глаз или внутривенно капельно в суточной дозе 50 мг/кг 1 раз в сутки при лечении герпе­тического энцефалита. Курс лечения — обычно 5 дней. А. П. Казан­цев и Н. И. Попова (1980) рекомендуют сочетать введение препа­рата с одновременным назначением иммуноглобулинов внутримы­шечно, учитывая иммунодепрессивное действие идоксуридина. Иногда его применяют при лечении воспаления тройничного нерва вирусного происхождения. При этом на соответствующие участки кожи наносят 40 % раствор препарата в диметилсульфоксиде. Это ускоряет выздоровление и укорачивает время болезненности. Всасывается с кожи примерно 20 % нанесенного вещества. Ослож­нений от такого лечения не отмечено.

Интерферон — объединенное название для группы ве­ществ. Различают а-, р- и у-интерфероны. р- и у-интерфероны — гликопротеины, содержащие сиаловую кислоту, а а-интерферон гликопротеином не является. Интерфероны не сами обладают про­тивовирусным действием. После взаимодействия со специальным рецептором на поверхности клеток они активируют образование пока не идентифицированного белка, который и угнетает синтез нуклеиновых кислот различных вирусов.

У человека лечебный эффект может вызывать только челове­ческий интерферон. Его получают из питательной жидкости, в ко­торой культивируют лейкоциты (а-интерферон) или фибробласты (Р-интерферон). В зависимости от качества дальнейшей обработки получают препарат, в 1 мг которого содержится от 1 000 до 5 000 000 ЕД интерферона и соответственно разное количество балластных веществ. Пока наиболее распространен сравнительно мало очи­щенный лейкоцитарный препарат, применяемый в виде растворов интраназально, закапыванием в конъюнктивальный мешок глаза или нанесением на кожу. Введенный интраназально интерферон вызывает эффект только на поверхности слизистой оболочки носо­глотки, так как он не всасывается в кровь. Эффект кратковремен­ный, так как препарат быстро инактивируется. Его применяют для профилактики и лечения ОРВИ, гриппа, вирусных заболеваний глаз, опоясывающего лишая. При этом у больных снижаются тяжесть, длительность заболевания, меньше возникает различных осложнений, ускоряется заживление поврежденных патологиче­ским процессом тканей. Осложнений при таком применении интер­ферона обычно не отмечают.

Высокоочищенные (!) препараты интерферона можно вводить путем инъекций внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутри- костно, интралюмбально. Однако из кровеносного русла он плохо проникает в ткани, а в крови быстро подвергается инактивации. Поэтому в плазме и особенно в лимфе не создается высоких его концентраций. Так, после внутривенного введения полужизнь р- интерферона — 2 ч, после внутримышечного — 2,3 ч, после подкож­ного— 1,7 ч. При этом отношение концентрации интерферона в плазме крови к концентрации в лимфе составляет от 1 до 5 (после внутривенного введения) или от 1 до 2 (после внутримышечного введения). Следует отметить, что p-интерферон быстро захватывается и инактивируется печенью, а а-интерферон медленнее (Вос- ci V., 1982). Н. Yoshikawa и соавт. (1983) разработали метод, облегчающий всасывание интерферона из толстой кишки (с по­мощью специальных сурфактантов или липидных растворов, полу­ченных в виде мицелл). При этом в плазме крови и особенно в лимфе создаются значительно более высокие концентрации, сохра­няющиеся на протяжении 5 и более часов.

Основной путь элиминации интерферонов (а- и (3-) —почки, в которых они быстро фильтруются, а в проксимальных канальцах реабсорбируются и инактивируются. Если у больного нарушена выделительная функция почек (оцениваемая по выведению креати­нина), то интерферон может кумулироваться и вызывать токси­ческие реакции (см. ниже). Интерферон может инактивироваться, хотя и в меньшей степени, эндотелием сосудов в легких, мышцах, коже.

Следует, однако, предостеречь от широкого применения интер­ферона для инъекций. Оказалось, что он вызывает много различ­ных нежелательных эффектов. У взрослых наиболее частым ослож­нением уже от однократной дозы (даже высокоочищенного препа­рата) является лихорадка, так как он сам (прямо или путем обра­зования простагландинов) стимулирует центры гипоталамуса. Это осложнение частично может быть предупреждено или ослаблено жаропонижающими средствами. После однократного введения могут быть временное учащение пульса, гриппоподобное состоя­ние, лимфопения и нейтрофилез. Длительное введение интер­ферона может вызвать анорексию, тошноту, рвоту, диарею, голов­ную боль, повышение трансаминаз в плазме крови, угнетение кост­ного мозга. Отмечены появление болей в суставах, малая подвиж­ность шеи, выпадение волос, кожные высыпания. Отчасти в воз­никновении этих осложнений имеют значение примеси в препарате, но и сам интерферон ответствен за их возникновение.

Здесь следует отметить, что ежедневные инъекции высоких доз интерферона новорожденным животным (крысам, мышам) вызывают у них массивный некроз печени или гломерулонефрит и гибель (Gresser I. et al., 1975, 1976). Это расценивают как ре­зультат незрелости элиминирующих механизмов в этом возрасте. Похожие изменения обнаружены в печени и новорожденных детей, получавших высокие дозы препарата (Bocci V., 1982).

Интерфероногены — вещества, стимулирующие образо­вание интерферона непосредственно в тканях организма. В экспе­рименте таких веществ обнаружено очень много. Некоторые из них пытаются применить, преимущественно местно (Ершов Ф. К., Буката J1. А., 1979). Практическое их значение можно продемонстри­ровать работой К. Я. Кинтрая и сотр. (1982), которые, вводя грип­позную дивакцину Аг-В родильницам на 6—7-й дни после родов, повышали содержание интерферона в их молоке и этим снижали заболеваемость новорожденных детей гриппом во время эпидемии в городе.

В СССР наиболее часто встречаются следующие гельминтозы:

1) нематодозы — гельминтозы, вызываемые круглыми червями (аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз, анкилостомидоз, трихинел­лез);

2) цестодозы — гельминтозы, вызываемые ленточными червя­ми (гименолепидоз, дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, эхинококкоз);

3) трематодозы — гельминтозы, вызываемые сосальщиками (описторхоз, фасциолез).

Клинические проявления инвазии зависят от вида паразита, стадии его развития, интенсивности инвазии, поглощения крови и некоторых пищевых веществ обитающими в кишечнике гельминта­ми, инокуляции микробной флорой, особенностей детского орга­низма и его сенсибилизации продуктами жизнедеятельности гель­минта. Последним обстоятельством можно объяснить субклини- ческое или асимптомное течение гельминтоза у некоторых детей (несмотря на высокую интенсивность глистной инвазии).

К этой группе относится большое число разнообразных препа­ратов, в неодинаковой степени влияющих на различных глистов (табл. 71, 72) и применяемых в разных дозах в зависимости от вида глистов и возраста ребенка (табл. 73—75).

При аскаридозе наиболее эффективны соли пиперазина, пиран­тела, левамизол (декарис), мебендазол (вермокс). При энтеробио­зе обычно назначают пиперазин, но соли пирантела (комбантрин), пирвиниума и мебендазол (вермокс) превосходят его по эффектив­ности. При анкилостомидозе успех достигается однократным вве­дением пирантела, нафтамона, мебендазола; при некаторозе — от пирантела и мебендазола. Тиабендазол практически применяют только при стронгилоидозе. Труднее всего лечение трихоцефалеза. Из существующих препаратов наиболее эффективен при данном нематодозе — мебендазол (вермокс).

Таблица 71. Эффективность противоглистных средств [Krishnan R., Steinhoff М., 1982]

Препарат	Энтеро­ биоз	Аска­ ридоз	Нека- тороз	Анкило­ стоми­ доз	Трихо­ цефа­ лез	Строн- гилои- Д03
Левамизол (декарис)		4	2—3	2—3
Пиперазин	3	4			1—2
Нафтамон (бефениум)		2	2	2—3	1
Вермокс (мебендазол)	4	4	3—4	3—4	3	1—2
Пирантела памоат (ком­	3—4	4	3	3	1
бантрин)
Пирвиния памоат	3—4					2
Тиабендазол	3	2	2	2	1	3—4

Обозначения. 1 — 0—20 % лечебного эффекта; 2 — 20—60 % лечебного эффекта; 3 — 60—90 % лечебного эффекта; 4;> 90 % лечебного эффекта.

Препарат	Показание	Однократная доза	Курс	Побочные эффекты	Противопоказания
Пирантела памоат (ком- бантрин) Дитиазанин (тельмид, дельвекс) Пирвиния памоат Мебендазол (вермокс)	Аскаридоз, эн­теробиоз, анки- лостомидоз, не- катороз Трихоцефалез, стронгилоидоз Энтеробиоз Аскаридоз, эн­теробиоз, анки- лостомидоз, не- катороз, стронги­лоидоз, трихоце­фалез	10 мг/кг 2,5—5 мг/кг 5 мг/кг 50—100 мг	1 прием 2 раза в день, 5—10 дней, после еды Однократно. Иногда 2—3 при­ема с промежут­ком в 2—3 нед 1 раз в день 2—3 дня	Головная боль, рвота, боли в жи­воте, понос Понижение ап­петита, тошнота, рвота, понос Головная боль, головокружение, диспепсия, рвота Нет	Эрозии на слизистой оболочке желудка и кишечника. Нарушение функции печени и почек. При ок­раске мочи в голубой цвет — немед­ленно отменить препарат Кишечные заболевания. Осторож­но при патологии печени и почек Нет
Таблица 73. Средства, применяемые при кишечных цестодозах
Препарат	Показание	Однократная доза	Курс	Побочные эффекты	Противопоказания
Экстракт мужского папо­ротника густой Филиксан Фенасал *	Тениаринхоз, те- ниоз, дифиллобо- триоз Гименолепидоз Тениаринхоз, те- ниоз, дифилло- ботриоз То же	0,5 г на год жиз­ни, но не более 4 г 0,15 г на 1 год жизни, но не бо­лее 1 г 2—5 лет—1— 2,5 г; 6—10 лет — 3—4 г; 11—15 лет — 5—6 г До 4 лет — 0,5 г; 1980]              6     лет — 1 г; 1981]              9     лет— 1,5 г; старше 9 лет — 2 г	За 1—2 дня пи­ща без жира. На ночь — слабитель­ное (до 5 лет — пурген, старше 5 лет — магния сульфат). Утром клизма. Экстракт в капсулах или в сиропе. Через 0,5— 1 ч после эк­стракта солевое слабительное 3 приема с интер­валом в 7 дней Как у экстракта Утром натощак или вечером че­рез 3—4 ч после легкого ужина. Перед приемом препарата 1 г со­ды	Тошнота, рвота, головокружение, головная боль, иногда судороги, угнетение дыха­ния, атрофия зри­тельного нерва. Ослабление дея­тельности сердца мужского папоротн Диспепсические явления, для уси­ления эффекта со­четают с амино- акрихином или экстрактом мужс­кого папоротника	Препарат не да­ют детям до 2 лет. Сердечная сла­бость. Нарушение функции печени и почек. Пептичес­кая язва. Острые желудочно-кишеч­ные заболевания ика Нет

Препарат	Показание	Однократная доза	Курс	Побочные эффекты	Противопоказания
	Гименолепндоз	Эти же дозы в первый день каж­дого цикла. В по­следующие дни цикла дают 0,5 г фенасала незави­симо рт возраста	3 цикла по 7 дней с интерва­лом 5—7 дней. В первый день цик­ла — солевое сла­бительное через 3—4 ч после прие­ма препарата
Дихлорофен	Дифиллобот- риоз, тениарин­хоз, тениоз	До 2 лет не да­ют; 3—4 года — 0,125 г; 5—6 лет— 0,25 г; 7—8 лет — 0,3 г; 9—12 лет — 0,4 г; 13—16 лет — 0,5 г	1 прием. В упор­ных случаях те- ниаринхоза мож­но давать вместе с фенасалом	Тошнота, рвота, колики, понос, крапивница	Заболевания печени
Семена тык­вы	Тениоз, тени­аринхоз, дифил- лоботриоз, гиме- нолепидоз	Очищенное се­мя: детям 3—4 лет — 75 г, детям 5—7 лет — 100 г, детям 8—10 лет— 150 г, детям 10 — 15 лет — 200— 250 г	2 дня до лечения: утром — клизма, вечером — слаби­тельное. В день лечения: нато­щак — клизма, прием препарата, через 3 ч — сла-	Нет	Противопоказаний нет

Цестодоз	Глист	Муж­ ской папо­ ротник	Фе- насал	Ами- ноак- рихин	Семена тыквы
Дифиллоботриоз	Широкой лентец	+ +	++	+ +	+
Тениаринхоз	Бычий цепень	+ +	++	+	+
Тениоз	Свиной цепень	+ +		+
Гименолепидоз	Карликовый цепень	+ +	++	+	+

Таблица 75. Препарат, применяемый при трематодозах

Пре­ парат	Показа­ ние	Одно­ кратная доза	Курс	Побочные эффекты	Противо­ показания
Хлок-	Опи-	0,02	5 дней по	Увеличение	Заболева­
сил	сторхоз,	г/кг	3 раза в су­	размеров пе­	ния печени
	клонор-		тки после	чени, протеи-	(не связан­
	хоз,		еды, запи­	нурия, боли в	ные с гель-
	фасци-		вая моло­	области серд­	минтозами),
	олез		ком	ца, печени, изменение сер­дечного рит­ма, эозинофи- лия, аллерги­ческие сыпи	поражение миокарда

При сочетании энтеробиоза и аскаридоза наиболее эффектив­ным является пирантела памоат (комбантрин) в дозе 10 мг/(кг» •сут), даваемый дважды с интервалом между приемами 2 нед.

При одновременной инвазии аскаридами, острицами и власо­главами назначают мебендазол (вермокс) в дозе 3—4 мг/(кг*сут) в 2 приема во время еды в течение 3 дней.

При сочетании энтеробиоза и гименолепидоза лечение начи­нают с назначения пирвиния памоата и пирантела памоата (комбантрина) в течение 1 дня, затем проводят лечение гименолепидоза фенасалом.

При аскаридозе в сочетании с любым другим гельминтозом вна­чале назначают противоаскаридозные средства (левамизол, пи­рантела памоат, пиперазин), а через несколько дней — другие антигельминтные препараты в зависимости от сопутствующего гельминтоза.

Наряду с антигельминтными препаратами применяют симпто­матические средства (антианемические — при наличии анемии препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота и др.), антигистаминные и пр.

Наиболее ответственно применение экстракта мужского папо­ротника. Лечение им разрешено только в условиях стационара.

Необходимо тщательное соблюдение условий подготовки к ле­чению, приема препарата и последующей тактики. Иначе либо не будут удалены глисты, либо разовьется интоксикация препаратом.

За 1—2 дня больной должен получать легкоусвояемую пищу (овощные супы без мяса, каши, отварную рыбу) без жира; допу­стимы молочные продукты, кисели, сладкий чай. Накануне приема препарата вечером — сладкий чай с сухарем, слабительное. До 5 лет пурген, после 5 лет — солевое слабительное (натрия или маг­ния сульфаты). Касторовое масло — нельзя!

Утром ставят клизму и натощак дают экстракт. Подростки, как и взрослые, принимают свою дозу (см. табл. 73) в течение получаса по 1 капсуле через каждые 3—5 мин, запивая водой. Детям млад­шего возраста экстракт смешивают с медом, вареньем или с сахар­ным сиропом. Необходимую для ребенка дозу делят на 2 пор­ции, которые затем дают с промежутками в 10—20 мин (запивать водой).

Через 30 мин — 1 ч дают солевое слабительное, еще через 1 ч — легкий завтрак. Если через 3 ч после слабительного не будет стула, необходимо поставить клизму. При отсутствии головки глис­та в стуле клизму можно повторить.

При изгнании карликового цепня экстракт мужского папорот­ника назначают в меньшей дозе (см. табл. 73), но лечение состоит из трех приемов с промежутками в 7 дней. Все условия подготовки, приема препарата и последующей тактики такие же, как сказано выше.

Содержащиеся в экстракте папоротника токсические вещества (папоротниковая, флаваспидиновая кислоты и пр.) в случае всасы­вания могут нарушать функцию сердечно-сосудистой системы и ЦНС. При снижении артериального давления назначают антигипотензивные средства (кофеин, норадреналин, эфедрин). При нару­шении дыхания начинают с нюхания нашатырного спирта; в более тяжелых случаях — введение кофеина, оксигенотерапия.

** Растворить в 5 % растворе глюкозы, вводить капельно.

них, применять в меньших дозах. Очень хорошей «основой» для лечения таких больных считают салуретики, к которым добавляют разнообразные АГС или просто успокаивающие средства в зави­симости от стадии заболевания.

При транзиторной стадии следует использовать бромиды, ва­лериану, мепротан и другие успокаивающие средства; при ла­бильной стадии — дибазол с папаверином, магния сульфат, ре-

« Постановка диагноза педиатром ||| МЕТРОНИДАЗОЛ »