МЗ: Медицина и Здоровье

У детей старшего возраста судороги функционального (гиперпи- ретического, токсического и обменного) происхождения отмеча­ются не так уж часто. Из судорог на почве обмена веществ подчерк­нутое практическое значение сохраняют только те, причиной ко­торых являются поражения органов обмена (печень, почки, под­желудочная железа), а также и заболевания некоторых желез внутренней секреции. Резко отличаются судороги, находящиеся в связи с перинатальным поражением мозга (часть которых продол­жается, а другие проявляются позже), наряду с воспалитель­ными заболеваниями центральной нервной системы, опухолями и эпилепсией.

Рис. 152. Тоническая судорога при опухоли мозга.

О судорогах, являющихся последствием перинатальных пораже­ний центральной нервной системы, нужно думать при наличии церебральных параличей (diplegia, hemiplegia, или paraplegia spastica) и при обнаружении тяжелых родов, асфиксии во время ро­дов, интенсивной и продолжительной послеродовой желтухи и т. д.

При воспалительных заболеваниях центральной нервной си­стемы все еще причиной судорог может быть цереброспи­нальный менингит, течение которого в этом возрасте ха­рактеризуется четко выраженными менингеальными и токсикоин- фекционными симптомами. Появление клоническо-тонических су­дорог совпадает обычно с прониканием в центральную нервную систему менингококков, но при неблагоприятном развитии за­болевания могут наблюдаться и длительные тонические судороги с опистотонусом (рис. 152) или такие, которые напоминают кар­тину децеребральной ригидности (рис. 153).

Судороги имеют место и при остальных гнойных менингитах (пне­вмококковых, стафилококковых, энтеробактериальных амебных и т. п.), независимо от того, являются ли они первичными или пред­ставляют собой осложнение гнойно-воспалительных процессов в со­седних полостях (синуситы, отйты, тонзиллиты, перитонзиллярные и заглоточные абсцессы), а также и при воспалительных проце­ссах, вызванных травматическими поражениями черепа и его ос­нования. Картина обычно развивается бурно, в силу чего судороги приобретают генерализированный клонический или клоническо- тонический характер. В некоторых случаях первая судорога мо­жет быть гиперпиретического происхождения, но обычно она яв­ляется выражением инфекции, проникшей в центральную нервную систему, поэтому люмбальная пункция, произведенная своевре­менно , обладает исключительно важным диагностическим зна­чением.

При гнойно-воспалительных процессах или септической инфек­ции судороги нередко могут оказаться последствием и тром­боза мозговых сосудов. Возможность тромбоза кавернозного синуса следует учитывать при наличии односто­роннего, реже двустороннего отека в области глазниц, сопро­вождаемого или несопровождаемого выпячиванием глазного яблока наружу.

Рис. 153. Децеребрационная ригидность при остром энцефалите.

При флебите sinus longitudinalis superior и поражении церебра­льных вен наблюдаются тяжелые и продолжительные судороги джек­соновского типа, с последующими комой и развитием частичной или общей гемиплегии восходящего характера. При судорогах с наличием нисходящего типа гемиплегии обычно имеет место флебит отитного происхождения с вовлечением в воспалительный про­цесс sinus lateralis.

Судороги при туберкулезном менингите у детей старшего возраста не отличаются от судорог при этом же заболе­вании у грудных детей. Однако в этом возрасте начальные судо­роги не так уж редки.

Таблица 30 Этиологический дифференциальный диагноз наиболее частых гнойных менингитов у новорожденных и грудных детей

Возбудитель	Первичный процесс (очаг) Эпидемическая обстановка	Клинические особенности
1. Diplococcus intracellu- laris meningitidis (Neisseria meningitidis)	носоглотка, сепсис; эпидемическая обстановка, небольшие эпидемии ме- нингококкового менингита	частые, эпидемического ха­рактера; течение-разное: сверхострое с синдром Wa­terhouse—Friederichsen, тяжелые, легкие и затяж­ные формы; характерная эмболическо-некротическая сыпь, понос; менингеаль- ный синдром (+ +); судо­роги (++)
2. Pneumococcus	ангина, отиты, сепсис; эпидемическая обстановка, эпидемия гриппа и грип­поподобные заболевания	частые, спорадические; на­чинаются сверхостро с су­дорогами, высокой темпе­ратурой; менингеальный синдром (+++); судоро­ги ( + + +)
3. Haemophilus influenzae	дыхательная система, оти­ты; эпидемическая обста­новка, грипп и гриппопо­добные заболевания	редкие, с подострым на­чалом, маскированным и симптомами интоксикации; менингеальный синдром (+ + ); судороги (++)
4. Streptococcus haemoly- ticus А и В	ангина, отиты, мастоиди­ты, пиодермии, скарлати­на; эпидемическая обста­новка, эпидемия скарла­тины	в прошлом частые, сейчас очень редкие; с острым или сверхострым началом; менингеальный синдром ( + + +); судороги (+ + +)
5. Staphylococcus haemolyticus	пиодермии, остеомиелиты костей черепа и лица,оти­ты, сепсис	очень редкие, с острым началом; менингеальный синдром (+ + +); судо­роги (++)
6. Pseudoraonas aeruginosa	конъюнктивиты, кишечные инфекции, нестерильные люмбальные пункции; отиты	преимущественно у ново­рожденных и истощенных детей или в виде дополни­тельной инфекции; некроти­ческие сыпи на коже; ме­нингеальный сиидром( + ); (++); судороги (+)
7. Bact. intenstinl (Esch. coli. Salmonella, Kleb- sella и др.)	кишечные инфекции; вну­трибольничные эпидемии; реанимация новорожден­ных	преимущественно у ново­рожденных и маленьких грудных детей с токсико- септическим поносом; ме­нингеальный синдром (+). (+), (+ + ). судороги (+)
8. Listeria monocytogenes	конъюнктивиты, кишечные и генитальные инфекции; инфекции у роженицы	преимущественно у ново­рожденных с конъюнкти­витом; понос; менингеаль­ный синдром (+), ( + ); судороги (+)

Возбудитель	Первичный процесс (очаг) Эпидемическая обстановка	Клинические особенности
Ликвор Мазок Посев	Течение и прогноз	Лечение (подбор в зависимости от антибиограммы)
Л * — гнойный М. — диплококки грам (—), преимуществен­но внутриклеточно; П. — не всегда прора­стает;	)азличное, в зависимости от формы, поддается соот­ветствующему лечению; прогноз — относительно хороший; осложнения — главным образом у малень­ких грудных детей	Penicillin 500000 U1 на кг веса-f Solusupronal 0,20 на кг веса внутривенно в ка­пельной системе
Л. — гнойный, густой, фибринозный; М.—диплококк грам (+) с хорошо видимой капсулой, преиму­щественно внекле- точно; П. — (+ + )	тяжелое и затяжное с ре­цидивами; осложнения — частые; смертность — выше 30%	Penicillin G 1000000 на кг eeca+Solusurponal 0,20 на кг веса внутривенно в ка­пельной системе или Ат- picillin-f-Pristinamycin (Erythrocin)
Л. — гнойный, более жидкий; М.— палочки грам ( + ); П. — трудно культировать	тяжелое и затяжное; не­редко гидроцефалия и суб- дуральная коллекция; смертность — высокая	Ampicillin+Kanamycin или Chloramphenicol-f Ат- picillin или Solusupronal; Streptomycin — люмбально
Л. — серозно-гнойный до гнойного; М. — грам (+) кокки; п.—(+)	зависит от первичного оча­га, но в общем поддается лечению, за исключением Streptococcus haemolyticus типа В	Penicillin 500000 U1 на kr Beca+Solusupi-опал 0,20 на кг веса внутривенно в ка­пельной системе Ampicil- lin-Ь Solusupronal
Л. — гнойный М, — грам (+) кокки; П. — легко культивировать	тяжелое и затяжное, осЫ бенно при остеомиелитах и тромбофлебитах; смерти ность — очень высокая	Methicilli n + Kanamyci n, внутривенно Keflin, Kana- mycin. Chloramphenicol — в высоких дозах
Л. — серозно-гнойный или гнойный; М.—палочки грам ( + ) П. —легко прорастает	затяжное; трудно поддает­ся лечению; смертность — высокая	Gentamyci п+Col i myci n или Pyopen=Polymixin В
Л. — серозно-гнойный до гнойного; М— палочки; П. —легко выявляется	тяжелое с высокой смертностью	Ampici Hi n+Colimycin, или Chloramphenicol+Co- limycin или Kanamycin-f Colimycin—дозы в зависи­мости от антибиограммы
Л. — слегка помутневший; даже почти прозрач­ный; М. — (-) П. -(+)	различное — в зависимо­сти от формы	Ampicillin4- Streptomycin или-{-Streptomycin — люмбально Cephaloridi n + Solusu- pranal

* Л. — ликвор, М. — мазок, П. — посев.

Первичные и вторичные менингиты вирусного происхождения, как и лептоспирные менингиты, редко сопровождаются судорогами. И здесь, как и у грудных детей, они могуть быть гипертоксическими и гиперпиретическими, но их появление обычно ука/ зывает на наличие менингоэнцефалита. Они встречаются большей частью при гриппозном, коревом, оспенном, паратитном, а также и при послепрививочном менингоэнцефалитах.

В выяснении этиологии основного страдания при вторичных менингоэнцефалитах существенная роль принадлежит’общей клинической картине, а при первичных — проведению серологических реакций и вирусологических исследований.

При некоторых несептических поражениях сосудов мозга, как, например, ревматические васкулиты, тромбозы и эмболии сердеч­ного происхождения и др. также отмечаются судороги, сопро­вождаемые очаговыми проявлениями (моно- и гемипарезы, ге­миплегии). Подобную картину можно наблюдать при periarteriitis nodosa, синдром Sturge—Weber— Krabbe, а также и аномалии развития мозговых сосудов, аневризмы и т. д.

Судороги, вызванные кровоизлияниями в мозг и менингиальные оболочки, могут наблюдаться в этом возрасте как при травматических повреждениях черепа, так и при некоторых сосудистых заболеваниях, геморрагических диатезах, лейкемиях и т. д. Вот почему, в таких случаях, при наличии судорожных состояний всегда нужно иметь в виду и кровоизлияние в мозг, сопровождаемое обычно очаговыми проявлениями, соответству­ющими его расположению в мозге. В большинстве случаев спинномозговой жидкость бывает кровянистой окраски, реже — ксантохромной (желтоватой). При незначительных кровоизлияниях в мозг спинномозговая жидкость может быть и нормальной.

При процессах, занимающих пространство в мозге (опухоли, паразиты, одинокие туберкулы, абсцессы и пр.), когда процесс рас- | полагается вблизи двигательных зон или препятствует оттоку спинномозговой жидкости, судороги возникают рано и обычно бывают джексоновского типа. При развитии процесса далеко от двигательных зон и коры мозга судороги появляются поздно, нередко уже после выяснения сущности заболевания по другим признакам. Во всех случаях однако, судороги сопровождаются очаговыми явлениями и признаками, присущими виду процесса (см. табл. 31, Параличи, стр.).

При абсцессах мозга наряду с явлениями внутричерепного давления и соответствующих очаговых симптомов нередко отмечаются высокая температура, признаки воспалительного про­цесса в легких, синусах, ушах или общее септическое состояние. Все они, однако, могут и не сопровождаться лейкоцитозом и из менениями спинномозговой жидкости.

В случаях, когда имеют место опухоли мозга, судороги наблюдаются обычно при процессе, далеко зашедшем в своем развитии, и им предшествуют другие явления: очаговые признаки повышенного внутричерепного давления, особенное маскообразно застывшее выражение лица, брадипсихия, брадимимия и пр. Вследствие частой локализации опухолей в задней черепномозговой ямке обычно отмечаются проявления со стороны мозжечка: атаксия, из­менения мышечного тонуса, дисметрия и т. п. Однако, хотя и ред­ко, судороги могут оказаться первым проявлением заболевания, и в таких случаях определение диагноза требует тщательного кли­нического обследования. Судороги обычно клоническо-тонического характера, могут быть генерализированными, но чаще охваты­вают область, соответствующую локализации опухоли в мозге. Исследование спинномозговой жидкости, которое необходимо про­водить очень осторожно (всегда в положении больного лежа с вы­ведением совершенно небольшого количества жидкости), указы­вает на незначительное увеличение количества белка, без увели­чения числа клеток. В более редких случаях отмечается заметное увеличение количества белка (застойная спинномозговая жидкость), а когда в процесс вовлекаются мозговые оболочки, или он нахо­дится в непосредственной близости от них — увеличение коли­чества клеток в спинномозговой жидкости, даже наличие опухо­левых клеток.

О наличии опухоли в мозге свидетельствуют еще и застойные глазные соски, изменения размеров и формы желудочков мозга, установленные посредством пневмоэнцефалографии, и данные электроэнцефалограммы.

Туберозный склероз Bourneville (псевдоопухолевые узловатые разрастания в мозге с накоплением гликогена) явля­ется редким заболеванием. Он характеризуется генерализиро­ванными судорогами клоническо-тонического типа и отставанием нервно-психического развития. Исследование выявляет внутри­черепное обызвествление, наличие опухолевидных узловатых об­разований в сетчатке глаза и коричневатые папулезные измене­ния на коже лица.

Эпилептические судороги наблюдаются и в грудном возрасте, но они характерны главным образом для детей старшего воз­раста. Эпилептический припадок включает в себя и другие явле­ния, которые в сущности представляют собой лишь изменения сознания, в силу чего ими можно пользоваться в целях дифферен­циального диагноза в качестве опорных точек при наличии судо­рожных проявлений (абсансы, нарколепсия, пикнолепсия) и дру­гих эквивалентов судорог.

Самыми типичными судорогами при эпилепсии являются су­дороги при большом припадке. Они полностью соот­ветствуют описанному приступу смешанных тоническо-клоничес- ких судорог.

Во время тонической фазы деятельность сердца бывает замед­ленной, а во время клонической — ускоренной. Температура не­редко повышается, но, в отличие от гипертермических судорог,ее повышение никогда не предшествует судороге, а следует за ней и всегда понижается после ее прекращения. Припадок может про­должаться довольно долго (до 1—2 часов), но длительные припадки у детей характеризуют не эпилепсию, а тяжелые поражения нерв­ной системы воспалительного или неопластического происхожде­ния. По прекращении припадка ребенок засыпает, но при эпилепсии, в отличии от спазмофильных и фебрильных судорог, после пробуждения вид у него усталый и истощенный.

Рис. 154. Эпилепсия с большими припадками у ребенка 12 лет. ЭЭГ-период высковольтных волн

Примерно у половины больных отмечается аура, которую ре­бенок не всегда в состоянии выразить, а у маленьких детей она не обнаруживается даже матерью вследствие субъективного ха­рактера ощущений.

Припадки джексоновского типа также довольно часто имеют место при эпилепсии, главным образом у детей, пе­ренесших родовые или послеродовые травмы, у детей с мозговыми параличами и у детей, перенесших воспалительные процессы моз­говых оболочек или самого мозга. В припадках джексоновского типа судороги имеют частичный характер, начинаясь обычно с определенных мышечных групп или конечностей, соответствую­щих поражению мозга, откуда исходит возбуждение. Судороги обычно распространяются на соответствующую половину тела, даже на всю мускулатуру. Нередки и остальные типы эпилептичес­ких припадков.

Диагноз эпилептических припадков не вызывает затруднений. Он строится на описанной клинической характеристике, на спон­танной повторяемости явлений, без наличия причинной связи с другим заболеванием. Эпилептический припадок у детей старшего возраста можно спровоцировать, вызвав гиперпнеический алка­лоз, но во многих случаях он может быть в результате интеркон-

Рис. 155. Эпилепсия с малыми припадками у ребенка 7-и лет. ЭЭГ-период комплексов с острыми и медлен­ными волнами с частой 3 в 1 сек.

курентных заболеваний. Исследование мочи, крови и спинномоз­говой жидкости не обнаруживает патологических изменений. Электроэнцефалография, однако, выявляет типичные кривые, поз­воляющие поставить диагноз, «эпилепсия (и отграничить большой припадок от малого и от симптоматической эпилепсии джексо­новского типа (рис. рис. 154, 155, 156 Существуют затруднения главным образом при первых присту­пах судорог, когда еще нет данных об их периодической повто­ряемости, а также и в случаях, когда первый припадок вызван интеркуррентным заболеванием. В таких случаях диагноз ставят, пользуясь принципом исключения и выявлением возможной нас­ледственной обремененности. В конечном счете, только наличие пов­торения припадков выясняет и подтверждает диагноз. В период вы­жидания необходимо провести все исследования, в целях исклю­чения возможности другого органического заболевания, как, нап­ример, опухоль мозга и др.

Большее затруднение составляют припадки джексоновского типа. В таких случаях очень трудно решить в чем суть дела — в эпилептических припадках или в судорогах, являющихся послед­ствием эволюционного процесса в мозге (опухоли, паразиты, тром- боваскулиты разного происхождения, инкапсулированные абс­цессы, посттравматические эксостозы и т. п.)

Истерические судороги редки и наблюдаются преимущественно у детей старшего возраста перед или в период полового созревания (чаще у девочек). Обычно им предшествуют сильно выраженные со­стояния аффекта, или же последние вызывают их. Сами судороги бы­вают тонического характера, поражают, главным образом, муску­латуру туловища, а мышцы конечностей реже вовлекаются в при­ступ судорог. При тяжелых формах эти тонические судороги напоминают децеребрационную ригидность. Однако по их прекра­щении ребенок не впадает в сонное состояние, как это бывает по­сле эпилептических судорог и обычно помнит обо всем пережитом. В отличие от эпилептических судорог зрачки, в этих случаях, не сужены, хорошо реагируют на свет, мигательный рефлекс сохра­нен, а рефлекс Babinski отрицателен.

Спазмы вследствие аффекта представляют собой судорожное состояние особого рода у детей раннего возраста, выражающиеся в спазме гортанной мускулатуры, за которыми могут последовать общие тоническо-клонические судороги. Наблюдаются обычно у детей-невропатов в раннем возрасте после сильного возбуждения, наступившего в результате падения, удара или отказа родителей исполнить их желание. Эти судороги отличаются от эпилептичес­ких тем, что гороздо менее продолжителны и никогда не появля­ются спонтанно.

Рис. 156. Симптоматическая эпилепсия у ребенка 11 лет.

ЭЭГ-очаговные изменения (в, 7 и острые волны) в теменно- затылочном и височном отведениях вправо на фоне общей дизритмии.

« ИЗМЕНЕНИЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА ||| Судороги, связанные с нарушениями обмена жиров »