мужчина держится за грудь

 

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает одно из первых мест по причинам смертности среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Именно от этого заболевания скончалась любимая всеми Л.М. Гурченко, также отрыв тромба подозревался в качестве причины смерти у недавно погибшего актера Д.Ю. Марьянова.

Современное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Что такое ТЭЛА: причины, риск, лечение

Согласно современным представлениям, процесс образования и миграции тромбов в легочные сосуды – многофакторное заболевание. Существуют временные и постоянные факторы риска для венозного тромбообразования, однако иногда тромбоэмболия возникает без идентифицируемого фактора риска.

Диагноз каждого эпизода тромбоэмболии необходимо устанавливать на основании визуализирующих методик обследования. Наиболее значимым методом является компьютерная томография (КТ). Однако до выполнения КТ, тромбоэмболию можно обоснованно подозревать на основании лабораторных данных (повышенного уровня D- димеров).

Для большинства пациентов в острый период возможна только антикоагулянтная терапия. Подкожное введение низкомолекулярных гепаринов или фондапаринукса является признанным стандартом лечения ТЭЛА. При нестабильности гемодинамики для лечения ТЭЛА необходим системный тромболизис из-за риска смерти вследствие острой правожелудочковой сердечной недостаточности. Для поддерживающей терапии применяются антагонисты витамина К (антикоагулянты для приема внутрь).

Что происходит при тромбоэмболии легочной артерии

Самые существенные факторы риска тромбообразования – возраст, наличие онкологических заболеваний и хирургические операции.

Возраст, наличие онкологических заболеваний в конечном счете связаны с тромбообразованием через повышение свертываемости крови. Хирургические операции приводят к малой подвижности больного в послеоперационном периоде, вследствие чего даже у относительно молодого пациента в глубоких венах нижних конечностей повышаются риски сгущения крови и тромбообразования.

Венозный тромбоз является первым этапом в развитии ТЭЛА. В глубоких венах, как правило нижних конечностей, формируется сгусток крови (тромб). Клиническая картина (симптоматика) при формировании тромба зависит от локализации тромба и скорости развития процесса. При образовании массивного тромба за небольшой промежуток времени в глубокой вене бедра отмечается появление выраженного отека или опухания ноги. При образовании тромба этот процесс чаще является односторонним. Появление отека связано с ухудшением оттока крови от ноги по закупоренной тромбом вене. При появлении этого грозного симптома, необходимо незамедлительно обратиться к врачу для исключения образования тромба с помощью ультразвукового метода исследования. Именно УЗИ покажет наличие тромба, его примерную давность, а также риск осложнений, в первую очередь вероятность отрыва и миграции в легочные сосуды.

Если тромб образуется в венах голени и пока не вышел за пределы голени, риск его отрыва крайне невелик, на этом этапе рост тромба и развитие ТЭЛА можно успешно предотвратить.

Иногда процесс тромбообразования может начаться в системе подкожных вен, а именно в большой или малой подкожной венах. Эти вены имеют такое название по причине их подкожного расположения. Симптомы при тромбозе этих вен немного отличаются, отек может быть не выражен, но зачастую уплотненную вену с тромбом можно прощупать через кожу, также при остром процессе наблюдается болезненность в этом месте. Тромбы, локализованные в подкожных венах, практически не приводят к ТЭЛА, но если процесс роста тромба продолжается, он распространяется на место слияния подкожной и глубокой вены и затем на глубокую вену, то риск развития ТЭЛА резко возрастает.

Глубокие вены верхних конечностей также могут подвергаться тромбозу, хотя значительно реже. Запускают процесс образования тромба, как правило, установленный центральный венозный катетер либо значительная мышечная работа плеча или руки (синдром Педжета-Шреттера).

При ТЭЛА возникают три основных последствия: местные изменения в легком и плевре, нарушение дыхания и ухудшение функции сердца. Сочетание симптомов зависит от размера закупоренного сосуда, при эмболии крупных ветвей легочной артерии симптоматика значительно хуже, чем при эмболии мелких ветвей.

Существуют три различные класса риска смертности при тромбоэмболии легочной артерии, они зависят от клинической картины дебюта ТЭЛА:

  • Высокая степень риска, смертность более 15%. Пациент относится к этой группе при наличии гипотонии или шока.
  • Средняя степень риска, смертность от 3 до 15%. Гемодинамика не нарушена, однако есть признаки дисфункции правого желудочка по ЭХОКГ либо лабораторным данным.
  • Низкая степень риска, смертность не более 1-3%. Нет признаков нарушения гемодинамики и дисфункции правого желудочка.

Таким образом, бытующие представления о ТЭЛА как о некурируемом заболевании с высокой летальностью, не верны. С данным осложнением тромбоза в венозной системе можно и нужно бороться.

Отдельно выделяют хроническую форму тромбоэмболии, когда эмболия происходит эпизодически в течение продолжительного времени небольшими сгустками из-за длительно существующего тромбоза глубоких вен. В этом случае клиническая симптоматика может отсутствовать, поскольку правый желудочек адаптируется к нагрузке постепенно. Диагноз обычно выставляется, когда данное состояние приводит к серьезной легочной гипертензии и давление в лёгочной артерии начинает превышать 60-80 мм.рт.ст.

Лечение тромбоэмболии

Лечение ТЭЛА ориентируется на три основных периода: острая стадия (дни), промежуточная (от недель до нескольких месяцев), долгосрочная (от месяцев до нескольких лет).

Острая фаза тромбоэмболии

Первоначальная антикоагуляция

Для лечения при отсутствии серьезных противопоказаний назначаются антикоагулянты. Стандартом является применение гепарина в терапевтических дозах, как правило это нефракционированный либо низкомолекулярный гепарин. Первоначальная антикоагуляция этими препаратами назначается на период не менее 5 суток, по истечении необходим прием антагонистов витамина К, первые дозы которого могут быть назначены одновременно с первоначальной антикоагуляцией, поскольку для достижения эффекта антагонистам витамина К требуется 5-7 суток.

Системный тромболизис при тромбоэмболии

Системный тромболизис действует быстрее и более полно, чем антикоагулянтные препараты, но при этом риск осложнений, а именно кровотечений, значительно выше, поэтому этот метод лечения применяется строго по показаниям (у больных с гипотонией или шоком).

Кава-фильтры при ТЭЛА

Кава-фильтр – это специальное устройство, помещаемое в нижнюю полую вену. Это устройство «фильтрует» (блокирует) поступление тромбов из вен нижних конечностей и таза в сердце, а значит и в легочную артерию.

В настоящее время кава-фильтры не применяются так часто, как ранее. Показанием для установки служат ранние рецидивы ТЭЛА, несмотря на надлежащую антикоагуляцию либо абсолютные противопоказания к проведению антикоагуляции. Кроме того, сейчас временным фильтрам отдают предпочтение перед постоянными.

Хирургия

Из хирургических операций при ТЭЛА можно отметить тромбэктомию легочной артерии, история которой насчитывает более 150 лет. В настоящее время данная операция для лечения ТЭЛА не применяется, поскольку она требует сложного оборудования и не имеет никаких преимуществ по сравнению с системным тромболизисом.

Поддерживающая терапия

Для изолированного тромбоза вен голени достаточен курс терапии продолжительностью 6 недель, для бедренно-подколенной локализации тромбоза глубоких вен подходит 3-месячный курс. При массивном тромбозе, включающем подвздошные вены и нижнюю полую вену, этот период составляет 6 месяцев. Стандартный режим лечения – терапия антагонистами витамина К с МНО в рамках 2,0-3,0.

 

Источник: Джон Кэмм, Болезни сердца и сосудов, 2011 г.