МЗ: Медицина и Здоровье

Серьезные ошибки нередко имеют место при определении распространенности процесса, т. е. стадии опухолевого процесса. Ранее мы отмечали неприемлемость субъективного суждения о стадийности и необходимость строгого подхода к этому важнейшему компоненту онкологического диагноза на основании хорошо проверенных фактов. Очень часто стадия уточняется в ходе операции или при патогистологическом исследовании удаленного препарата. Именно этот компонент диагностики определяет пути дальнейшего лечения.

Для определения распространенности процесса совершенно необходимы тщательное предоперационное обследование и выполнение операции с соблюдением правил онкологии и детальным изучением препарата. Невыполнение этого требования приводит к диагностическим ошибкам. В этих случаях диагностические ошибки являются последствием ошибок лечебной тактики и техники выполнения операций.

Приведенный пример свидетельствует о цепи неправильных действий врача. Здесь налицо и диагностические ошибки, и неверный объем как диагностического, так и лечебного оперативного вмешательства, ошибки при заполнении основных документов и, наконец, непростительная организационная ошибка, заключающаяся в том, что больную не направили на диспансерное обслуживание. В основе всех этих действий — онкологическая безграмотность врача и неверное определение стадии опухолевого процесса.

Мы должны отметить, что приведенное наблюдение является примером особенно грубого пренебрежения онкологическими знаниями, попыткой относиться к онкологической больной с позиции общего хирурга, который не видит в онкологии особую специальность, требующую специальной подготовки и изучения. К сожалению, такой взгляд на онкологию не является редким исключением.

Как и предыдущее наблюдение, приведенная краткая выписка из истории болезни свидетельствует о многих онкологических ошибках. Первая ошибка — деонтологическая, когда врачи, поставившие правильный диагноз, не смогли убедить больную в необходимости пройти курс лечения в специализированном учреждении. Вторая, самая важная ошибка — диагностическая, основанная на том, что врачи хирургического отделения пренебрегли непреложными правилами онкологической диагностики и не диагностировали распространенную стадию процесса. Из-за этой ошибки они не смогли выработать правильный план лечения данной больной. Операция была произведена нерадикально.

Именно так нигилистическое отношение к важнейшему этапу диагностики определению стадийности приводит к грубейшим нарушениям тактических установок современной онкологии.

Поиск первичного очага

Оба приведенных наблюдения явились предметом специального разбора в городской онкологической комиссии, которая сделала строгие организационные выводы.

Одним из самых трудных разделов диагностики в онкологии является первичное распознавание опухолевого процесса по наличию метастазов, когда приходится иногда долго и упорно искать первичный очаг поражения. Чаще всего это происходит при появлении увеличенных лимфатических узлов на шее или у женщин в подмышечной области. Врачи общей лечебной сети довольно часто принимают наличие таких увеличенных лимфатических узлов за банальный лимфаденит воспалительного происхождения и начинают физиотерапевтическое лечение, не принимая необходимых мер для уточнения диагноза. При этом упускается из виду, что в огромном большинстве случаев лимфаденит не является первичным заболеванием, а носит характер реакции на поражение воспалительным или иным процессом какого-либо органа или ткани. Поэтому поиск первичного очага даже при отсутствии подозрения на наличие злокачественного новообразования в этих случаях обязателен.

Л. Д. Островцев (1972) описала группу больных (31 наблюдение) с так называемой скрытой формой рака молочной железы. Развитие лимфаденита как самостоятельного заболевания может свидетельствовать о его первичном инфекционном или злокачественном происхождении (мононуклеоз, туберкулез, лимфолейкоз), что само по себе требует уточняющей диагностики с последующей направленной терапией, соответствующей установленному диагнозу. Неправильная трактовка природы лимфаденита — весьма частый источник диагностических ошибок в онкологии. Иногда, даже установив метастатический характер лимфаденита, врачи проявляют удивительную беспомощность в поисках первичного очага.

Подобного рода ошибки сравнительно часто имеют место при раке щитовидной железы, когда опухоль почти микроскопических размеров дает обширное метастазирование в лимфатические узлы шеи или переднего средостения.

Рак молочной железы

При раке молочной железы изредка встречаются так называемая аксиллярная форма, когда обнаруживаются пораженные метастазами увеличенные лимфатические узлы в подмышечной области, а первичную опухоль приходится настойчиво искать.

Л. Д. Островцев описал ряд наблюдений, когда первичная опухоль в молочной железе обнаруживалась через очень длительные промежутки времени после лимфаденэктомии или, если производилась мастэктомия, то только при тщательном серийном исследовании удаленной железы. В таких случаях, конечно, легко допустить диагностическую ошибку. Врача может выручить только строгое соблюдение одного из главных правил онкологии: нельзя активно лечить неясный процесс, всегда надо начинать со скрупулезной постановки диагноза вплоть до диагностических операций.

Это правило имеет особенно важное значение при диагностике рецидивов и метастазов рака. При диспансерном наблюдении больных, закончивших радикальное лечение по поводу имевшихся у них злокачественных новообразований, совершаются типичные диагностические ошибки. Они заключаются в том, что любое ухудшение общего состояния или появление новых патологических изменений в органах трактуют как проявление диссеминации опухолевого процесса, отказывая на этом основании больным в детальном обследовании и специальном лечении.

Такое решение является глубоко-ошибочным по двум причинам. Первая из них заключается в том, что новое заболевание, самостоятельное или являющееся последствием перенесенной большой операции либо лучевой терапии, не подвергается адекватному лечению, которое во многих случаях может спасти больного. Вторая проистекает из незнания современных возможностей продления жизни больных путем радикального или паллиативного лечения рецидивов и метастазов рака.

В. Н. Сагайдак (1969), изучив протоколы вскрытий больных, умерших в течение первых лет после благополучно закончившейся радикальной операции на желудке, установил, что многие из них погибают не от возобновления опухолевого процесса, а от последствий удаления всего или части желудка, которые при своевременном распознавании могли бы быть корригированы хирургическим путем.