МЗ: Медицина и Здоровье

Наиболее важный в онкологической диагностике принцип обязательной морфологической верификации не только должен скрупулезно соблюдаться, но требует для своего осуществления квалифицированного получения материала для исследования. Попытки биопсии «на глазок», неквалифицированная пункция опухоли, просмотр препаратов патологоанатомом, не имеющим достаточного опыта в диагностике онкологических заболеваний, — все это нередко встречающиеся источники диагностических ошибок в онкологии.

Диагностические ошибки, связанные с неквалифицированной биопсией, довольно часты в практике гинекологов. Диагноз внутриэпителиального рака шейки матки, поставленный на основании исследования только одного кусочка ткани, взятого с одного участка шейки матки, ни в коем случае не должен считаться окончательным. Внутриэпителиальный рак возникает мультицентрично, часто локализуется в цервикальном канале, на фоне внутриэпителиального рака могут быть множественные очаги инвазивного роста. Поэтому при обнаружении внутри-эпителиального рака больные должны быть подвергнуты тщательному дополнительному морфологическому обследованию для установления или исключения инвазивного рака. Дополнительное морфологическое обследование обязательно проводится в виде прицельной или конусовидной биопсии под контролем кольпоскопа с ревизией цервикального канала. Биопсия, взятая не прицельно, не широко, а в виде «отщипывания» небольших кусочков ткани, не может дать представление об истинном характере процесса на шейке матки, и диагностическая ценность каждой последующей биопсии оказывается ниже, чем предыдущей.

Больные, подвергнутые щадящему лечению по поводу внутриэпителиального рака шейки матки — электрокоагуляции и электроконизации, ампутации шейки матки с ликвидацией очага поражения, должны оставаться под систематическим наблюдением с проведением повторных расширенных кольпоскопий и цитологических исследований.

Трудности получения морфологического подтверждения

По данным Н. И. Шуваевой (1980), после щадящего лечения по поводу внутриэпителиального рака рецидивы заболевания возникают у 5,5% больных на влагалищной части шейки матки, в сводах влагалища и цервикального канала. Поэтому следует считать, что если бы больная подвергалась более тщательному обследованию, то патологический процесс у нее мог быть выявлен гораздо раньше, а не во II стадии инвазивного рака с инфильтрацией влагалища и параметральной клетчатки.

В приведенном наблюдении лечение было начато очень поздно вследствие цепи ошибок, имеющих своей причиной неквалифицированное взятие биопсии и неполноценное заключение морфолога при исследовании биоп-сированной ткани. Первая биопсия была расценена как окончательная. Ни морфолог, ни клиницист не обратили внимания на явную тенденцию к инвазивному росту и обследования больной не продолжали. Последующие биопсии брали без кольпоскопий. Наконец, материал, полученный при биопсии, произведенной в онкодиспансере, почти не содержал эпителиальных элементов и поэтому, не мог служить основанием для установления диагноза.

Учитывая возникающие иногда трудности получения морфологического подтверждения, врач, имеющий клинические основания подозревать наличие злокачественной опухоли, должен проявить настойчивость и не начинать лечение до тех пор, пока не будет точно установлена истинная природа заболевания. Особенно упорным приходится быть онкологу при несоответствии данных клиники морфологической картине. Иначе диагностическая ошибка, а вслед за ней неправильное лечение неизбежны.

Следующий пример показывает, какие объективные трудности встречаются на пути диагностики рака и как правильное, настойчивое поведение клинициста в стационаре позволило избежать ошибки.

Приведенное наблюдение показывает, какие трудности могут возникнуть при расхождении клинического и морфологического диагнозов и как врач должен добиваться истины.

Серьезные ошибки

К сожалению, нередко врачи не только не добиваются морфологического подтверждения диагноза, но относятся к этому крайне несерьезно, отсюда вытекает цепь диагностических и тактических ошибок. Самое тяжелое заключается в том, что ошибочная тактика, являющаяся результатом неверного, точно не установленного диагноза, порождает также тяжелые изменения в органах и тканях, которые затрудняют или исключают проведение адекватного лечения тогда, когда правильный диагноз, наконец, установлен.

В данном случае если бы все необходимые мероприятия по диагностике, включая диагностическую лапаротомию, были произведены в 1959 г., больная была бы избавлена от тяжелых страданий в течение почти 10 лет и не подвергалась бы крайне рискованной операции, которая закончилась благополучно благодаря высокому профессиональному мастерству оперировавших хирургов-гинекологов.