МЗ: Медицина и Здоровье

При выяснении происхождения конкретной ошибки во время ее разбора следует, конечно, учитывать неоправданный субъективизм в оценке собранных фактов. Наличие же объективных причин заставляет считать известную часть ошибок неизбежной. Пути их ликвидации связаны с дальнейшим развитием медицинской науки.

В онкологии развитие клинического раздела в известной степени сдерживается двумя обстоятельствами. Первое из них — это невыясненность этиологии рака, в связи, с чем методы распознавания, основанные на этиологическом принципе, как, например, при инфекционных болезнях, пока практического значения не имеют. Второе- многообразие форм злокачественных новообразований, некоторые из которых настолько отличаются друг от друга, что могут быть отнесены к одному классу болезней только по единственному признаку безудержного размножения клеток.

Принятая в нашей стране эффективная система медицинского обслуживания больных злокачественными новообразованиями включает в себя следующие диагностические этапы: активное выявление больных среди людей, считающих себя здоровыми; выявление больных с опухолями среди обращавшихся к врачу; уточняющая диагностика опухолевых заболеваний.

К компетенции онкологов относится уточняющая диагностика. Все остальные этапы выявления онкологических больных находятся в компетенции врачей общей лечебной сети. Порядок раннего активного выявления онкологических больных регламентирован специальными приказами Министерства здравоохранения СССР. Успех дела зависит почти исключительно от умения выявлять больных злокачественными опухолями на профилактических осмотрах и врачебном приеме в поликлиниках среди лиц, считающих себя здоровыми, или пациентов с другими заболеваниями.

Именно на этих этапах совершается наибольшее число диагностических ошибок.

В 1974 г. С. И. Сергеев предложил делить все формы злокачественных новообразований по признаку вероятности их активного выявления на три группы.

Первая группа — опухоли, в отношении которых имеются хорошо разработанные и достаточно апробированные методы раннего распознавания. К ним относятся опухоли кожи, полости рта, шейки матки, молочной железы, прямой кишки, периферический рак легкого и др. Возможности выявления злокачественных новообразований указанных локализаций в настоящее время зависят, прежде всего, от организации дела, наиболее важными компонентами являются повышение квалификации врачей общей лечебной сети, а также внедрение и совершенствование цитологического и флюорографического методов исследования.

Вторая группа — опухоли, распознавание которых в ранней стадии в принципе уже сейчас возможно, но требует применения специальных методов исследования, которые практически невозможно использовать в массовом масштабе. Сюда относятся рак пищевода, желудка, ободочной кишки, центральный рак легкого и др. Действительно, используя сочетание рентгенологического, эндоскопического, морфологического (цитология, гистология) методов, сейчас можно распознать ранний рак любого из упомянутых органов фактически до стадии ярких клинических проявлений болезни. Однако на этом пути стоят пока еще непреодолимые трудности, так как мы не имеем совершенно достоверных критериев отбора людей, подлежащих такому обследованию.

Для решения этой задачи применительно к раку желудка, например, известно два пути. Первый из них основан на том, что значительное число случаев заболевания раком желудка (по нашим подсчетам, около 40%) возникает на фоне предшествующих патологических процессов, имеющих яркую клиническую симптоматику, язвенная болезнь, гастрит с нарушением секреторной функции. Следовательно, имеет прямой смысл искать больных ранним раком желудка именно среди этой группы больных.

При эндоскопическом обследовании диспансерных групп больных, страдающих хроническими заболеваниями желудка, удается выявить от 5 до 10% больных раком желудка, причем у 30% из них в самой ранней стадии болезни [Павлов К. А., 1972; Александров Н.Н., 1973; Сергеев С. И., Розанов Ю. Л., Савинкин Ю. Н., 1975], т. е. в 10 раз чаще, чем у больных, самостоятельно обращающихся за медицинской помощью к онкологам.

Итак, комплексное рентгеноэндоскопическое обследование диспансерных групп несомненно способствует выявлению значительного числа больных раком желудка, толстой кишки, центральным раком легкого на ранних стадиях болезни.

Второй путь изучен пока значительно хуже. Остальные 60% больных — это больные, у которых рак желудка развивается без предшествующего предракового заболевания, регистрируемого клиницистами.

Следует различать понятие «предрак» в клиническом и морфологическом аспектах. Здесь мы говорим о том, что клинических проявлений предрака нет у 60% больных рассматриваемой группы. Р. А. Мельников (1979) пишет

«Наш опыт показывает, что практически не существует так называемых «немых» или бессимптомных раков желудка. Даже на ранних стадиях развития, когда опухоль не превышает 1 см, уже могут появиться еле уловимые желудочные расстройства». Как же выявить эти «…еле уловимые желудочные расстройства» у людей, которые, несмотря на эти расстройства, продолжают считать себя здоровыми и обращаются к врачу только тогда, когда расстройства становятся серьезными. Пока мы располагаем только анкетным методом с использованием ЭВМ, который сейчас апробируется. Работы, проводимые Д. Л. Пиковским (1977), М. П. Вилянским (1980) и др., показывают, что из общей массы людей, заполняющих анкеты, требуют врачебного осмотра и тщательного обследования около 10%. Следует признать, что такая концентрация контингента показывает принципиальную ценность метода, но пока далека от совершенства.

Действительно, по данным А. Ф. Серенко и Г. Ф. Церковного (1974), заболеваемость раком желудка в нашей стране составляет 44 человека на 100 000 населения в год. Следовательно, если провести анкету среди 100 000 человек, то мы отберем 10 000 человек (10%), подлежащих комплексному обследованию, а среди них надо найти только 44 человека, больных раком желудка. При этом такие осмотры надо повторять достаточно часто. Даже если провести некоторый предварительный отбор с учетом заболеваемости в отдельных возрастно-половых группах, все равно концентрация усилий не будет адекватна результату. Поэтому следует считать, что на сегодня мы располагаем в принципе возможностями выявления ранних раков желудка, но реализация этих возможностей является пока серьезнейшей научно-организационной задачей. Это относится и к раку ободочной кишки, пищевода, легкого и др.

Третья группа — опухоли, для раннего распознавания которых мы пока не располагаем никакими средствами. К ним относятся рак поджелудочной железы, опухоли центральной нервной системы, костей, средостения и др. К счастью, эта группа злокачественных новообразований встречается сравнительно редко.

Приведенное деление злокачественных новообразований на три группы по возможности их раннего выявления необходимо всегда иметь в виду при разборе врачебных диагностических ошибок. Действительно, разве можно одинаково оценивать диагностические ошибки врачей, когда в одном случае игнорирован простейший и обязательный метод исследования (например, пальцевое исследование прямой кишки), а в другом — не распознана опухоль поджелудочной железы.