Ошибки, связанные с невыполнением правил обязательной верификации диагноза
Рубрика: Ошибки в онкологииВ 1976 г. нами совместно с Б. М. Шубиным и И. Д. Васильевой проведен анализ значительного числа выписок 27-онко и первичной медицинской документации на онкологических больных, лечившихся в стационарах общей лечебной сети Москвы. Мы выявили более 200 случаев, где имели место врачебные ошибки. Более половины из них относятся к диагностическим.
Ошибки, связанные с невыполнением правил обязательной верификации диагноза, встречались часто и составили 26%.
Так, в трех случаях отечная форма рака молочной железы трактовалась как мастит и больным были сделаны широкие разрезы через опухоль. Аналогичные ошибки в двух случаях были допущены при мягкотканых саркомах конечности. В 37 случаях рака щитовидной железы были выполнены экономные операции без верификации диагноза до или в ходе выполнения оперативного вмешательства. В результате большинству этих больных потребовалась реоперация, которая была выполнена в сроки от 10 дней до 2У2 мес после первого нерадикального вмешательства.
Серьезные ошибки, отражающиеся на социально-трудовом положении больного и его родственников, оказались связанными с гипердиагностикой рака. У четырех больных диагноз неоперабельного рака желудка был выставлен на основании тех изменений, которые были обнаружены в брюшной полости во время лапаротомии.
Ни в одном из этих случаев не было предпринято попытки морфологической верификации диагноза. Больным было назначено симптоматическое лечение, в том числе наркотические средства. Только последующая фиброгастроскопия с биопсией, произведенная в онкологическом учреждении, позволила снять этот диагноз.
Особенно часто подобные ошибки допускаются при заболевании органов панкреатодуоденальной зоны, когда получение морфологического субстрата, подтверждающего диагноз рака, связано с техническими трудностями и риском для больного.
Завышение стадии заболевания
Завышение стадии опухолевого процесса, как правило, влечет за собой отказ от попытки радикального лечения.
При раке желудка IV стадия была определена без лапаротомии только на основании следующих признаков: рентгенологических данных о распространении рака желудка на пищевод, пальпируемой через переднюю брюшную стенку опухоли, резкого истощения при раке выходного отдела желудка, анемии при кровоточащей опухоли, трактовки сопутствующих заболеваний (киста яичника, водянка желчного пузыря, пневмония) как проявления диссеминации опухолевого процесса, переоценки достоверности результатов вспомогательных методов обследования, в частности сканирования печени. Ни в одном из этих случаев не было попытки установить истинную стадию процесса. В то же время 25% больных из этой группы, госпитализированных через 2-6 мес в онкологические учреждения, удалось выполнить радикальные операции.
Завышение стадии заболевания во время лапаротомии чаще всего обусловлено тем, что реактивный лимфаденит принимался за метастазы рака без попытки подтвердить диагноз морфологически, а в ряде случаев вопреки данным морфологического исследования. Релапаротомия у двух из таких больных, произведенная в специализированных учреждениях, не подтвердила предполагавшейся степени распространения опухоли и позволила выполнить радикальные операции.
В двух случаях регионарные лимфатические узлы, подлежащие удалению, трактовались, как отдаленные метастазы и на основании этого была установлена IV стадия заболевания.
Как бы ни был опытен хирург, он не должен выносить окончательное суждение о распространенности процесса только на основании субъективных, в том числе пальпаторных, ощущений. По нашим данным, охватывающим 200 комбинированных резекций желудка и гастроэктомий, последующий гистологический контроль позволил установить истинное прорастание в соседние органы только в 50% случаев.
Занижение стадии заболевания
Ю. В. Балтайтис (1967) показал, что увеличенные лимфатические узлы, принимаемые опытным хирургом визуально и пальпаторно за метастатические, в 38% случаев оказались только гиперплазированными и не содержащими метастазов.
Из этого следует, что в ходе операции прорастание опухоли в соседние органы и особенно метастазирование должны обязательно контролироваться срочным гистологическим или цитологическим исследованием (соскоб, пункция). Л. Ф. Жандарова (1979) показала, что систематическое применение интраоперационной цитологической диагностики в 20% наблюдений изменило представление о распространенности процесса, сложившееся до операции и даже во время лапаротомии. Именно поэтому вполне оправдано запрещение выполнения онкологических операций любого объема в тех учреждениях, где нет условий для экстренного выполнения указанных методов диагностики.
Недостаточные онкологические знания врачей послужили причиной того, что в трех случаях первичная множественность опухолевого процесса была расценена как метастазирование и на основании этого больным было отказано в радикальном лечении. Ошибки эти вовремя были исправлены в специализированных онкологических учреждениях.
Занижение стадии заболевания влечет за собой выполнение неоправданных вмешательств, сопровождающихся летальностью непосредственно после операции, и в ближайшие сроки после нее (гастроэктомия и пневмонэктомия при метастазах рака в печень и легкие), а также отказ от применения вмешательств на лимфатических путях (при раке щитовидной железы) или ограничение только операцией там, где необходимо было применить комбинированные методы лечения (при раке молочной железы).
В данном случае ошибка заключалась не в том, что был наложен противоестественный задний проход. Так приходится поступать нередко при явлениях кишечной непроходимости, разделяя операцию на два этапа. Ошибка заключалась в том, что, не изучив распространенность процесса, оперировавшие врачи как бы «наклеили на больную ярлык инкурабельности», в то время как она была вполне излечима.
