МЗ: Медицина и Здоровье

В современной онкологии план лечения каждого больного подлежит обсуждению на консилиуме специалистов: онкохирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта. Состав консилиума может меняться в зависимости от локализации опухоли. Например, при обсуждении онкогинекологической больной в консилиум вместо онкохирурга включают онкогинеколога. Учитывая сложность современной терапии злокачественных опухолей, только совместное обсуждение дает наибольшие гарантии для предупреждения тактических ошибок при разработке плана лечения. Порядок работы регламентирован приказом министра здравоохранения СССР № 425 от 1976 г.

Следует считать, что врачи общей лечебной сети совершают тактические ошибки при планировании лечения онкологических больных потому, что не придерживаются принципа обязательного обсуждения тактического плана лечения для каждого онкологического больного.

Анализ работы хирургических отделений Москвы, проведенный нами совместно с Б. М. Шубиным и И. Д. Васильевой (1979), показал, что при раке желудка в стационарах общей лечебной сети примерно 30% всех «радикальных операций» — это простая резекция (без удаления всего связочного аппарата и без перевязки левой желудочной артерии), тогда как в специализированных учреждениях операции этого объема не превышают 10% и производятся только на ранних стадиях заболевания у пожилых и ослабленных больных.

Аналогичного плана тактические ошибки — удаление опухоли без регионарных лимфатических узлов — были допущены в случаях оперативного лечения рака молочной железы и меланомы кожи. При иссечении меланомы допускают и другую ошибку: экономное удаление опухоли, что приводит к раннему местному рецидиву. У ряда больных (рак прямой кишки и рак гортани) удаление опухоли конхотомом, произведенное во время биопсии, было расценено как радикальная операция. При этом больным не были назначены дополнительные методы лечения.

Вторая тактическая ошибка

Не менее серьезные ошибки совершают врачи стационаров общей лечебной сети, не имеющие четкого представления о стадийности злокачественного процесса и составляющие неадекватный план лечения.

В данном наблюдении был допущен ряд тактических ошибок. Первая из них заключалась в том, что врачи, не имея объективной информации о состоянии регионарных лимфатических узлов, начали лечение с лучевой терапии, лишив себя возможности уточнить диагноз в ходе операции и при гистологическом исследовании удаленного препарата. Данные литературы последних лет и обсуждение результатов лечения рака молочной железы на внутрисоюзных и международных форумах показали, что, по-видимому, предоперационная лучевая терапия действительно показана и полезна только при тех формах рака молочной железы, когда имеет место несомненное и значительное метастатическое поражение регионарного лимфатического аппарата. В данном случае поражение лимфатических узлов не было доказано.

Вторая тактическая ошибка состояла в том, что данные гистологического исследования после операции не дали достаточных оснований для проведения повторных курсов химиотерапии через короткий срок после завершения довольно массивной лучевой терапии и большой операции. Действительно, метастатическое поражение лимфатических узлов при гистологических исследованиях не было установлено, остаточная опухоль в молочной железе удалена. Никакого доказуемого субстрата для воздействия противоопухолевыми лекарственными препаратами не было. А. М. Гарин в своих работах неоднократно подчеркивал, что для эффективной химиотерапии необходим определенный минимальный объем злокачественной опухоли. Ошибочный тактический план был реализован без достаточного контроля за состоянием больной, что и послужило причиной печального исхода.