МЗ: Медицина и Здоровье

Общеизвестно, что обнаружение выхода опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) серьезно ухудшает прогноз. Соответственно меняется план лечения и самой операции: увеличивается ее объем, если есть надежда удалить все пораженные ткани, или отказываются от хирургического вмешательства, например при обнаружении отдаленных метастазов.

Стадию опухолевого процесса, как правило, необходимо устанавливать до операции и только при невозможности это сделать — во время операции. Это положение должно быть возведено в принцип, определяющий во многих случаях выбор метода лечения. Так, при раке грудного отдела пищевода началу лечения предпосылается лапаротомия, которая в 33% наблюдений позволила обнаружить метастазы в лимфатический аппарат брюшной полости, что потребовало изменения всего плана лечения. А. И. Пирогов и В. Д. Чхиквадзе (1970) путем диагностической передней медиастинотомии существенно уменьшили число пробных торакотомий при поражениях легких и средостения.

Огромное значение имеет достоверность метода определения распространенности процесса. В. С. Савельев с соавт. (1977) указывают, что значительная разница в пятилетних результатах хирургического лечения рака желудка, публикуемых различными клиниками (от 3,5 до 57%), прежде всего, связана с отсутствием унифицированного подхода к оценке стадийности.

Нельзя признать больного неоперабельным лишь на основании субъективных ощущений хирурга, как бы опытен он ни был. Поэтому дооперационное определение распространенности процесса проводится не одним только клиницистом, но и рентгенологом, цитологом, специалистом по изотопной диагностике, патоморфологом и эндоскопистом. В ходе операции прорастание опухоли в соседние органы, наличие метастазов обязательно должны контролироваться срочным гистологическим или цитологическим (соскоб, пункция) исследованием. Этот этап диагностического процесса сложен и не менее ответствен, чем постановка диагноза злокачественного новообразования вообще.

Характеристика злокачественного роста

Для решения вопроса о выборе метода лечения весьма важно по мере возможности определить структуру опухоли, степень ее дифференцировки и форму роста. По данным А. X. Трахтенберга (1979), например, при низкодифференцированных формах рака легкого III стадии оперативное лечение оказалось неэффективно — средняя продолжительность жизни составила 7 мес. При химиолучевом лечении она увеличилась в V/2 раза, т. е. до 11,7 мес. То же относится к анаплазированным опухолям многих локализаций, когда хирургическое лечение, даже самое расширенное, практически неэффективно.

Имеет значение не только степень дифференцировки, но и форма роста. Наш опыт показывает, что если при экзофитной форме рака средней трети желудка допустима субтотальная резекция, то при инфильтративной форме роста опухолей той же локализации радикальна только гастроэктомия.

Приведенные примеры показывают, что предоперационная и, в крайнем случае, морфологическая верификация диагноза во время операции имеют важное значение.

Указанные составные элементы современного развернутого онкологического диагноза хорошо знакомы профессиональным онкологам, получившим специальную подготовку на кафедрах онкологии институтов усовершенствования врачей, в онкологических научных и практических учреждениях и в ординатуре. Вопросы уточняющей диагностики являются непременным предметом обсуждения на онкологических семинарах, конференциях и съездах. Наконец, введенные приказом Министерства здравоохранения СССР обязательные консилиумы в онкологических отделениях обеспечивают своевременное дополнение и уточнение диагноза.

В то же время значительная часть онкологических больных госпитализируется в учреждения общей лечебной сети. Контроль качества диагностической работы при медицинском обслуживании онкологических больных в этих лечебных учреждениях показывает, что диагностические ошибки здесь не редки.