МЗ: Медицина и Здоровье

Действительно, уже в течение первого года наблюдения у больного возник рецидив опухоли, потребовавший дополнительного сложного лечения. Отдаленный результат был неудовлетворительным.

Частый источник диагностических ошибок — нарушение врачами общей лечебной сети элементарных правил обследования больных: их последовательности, игнорирование обязательных диагностических приемов, таких, как пальцевое исследование прямой кишки, гинекологический осмотр, цитологический анализ и т. д.

Нет никаких сомнений в том, что при наличии многолетних жалоб своевременный элементарный проктологический осмотр врачом или даже акушеркой смотрового кабинета позволил бы поставить диагноз своевременно и радикально излечить больную.

В свое время нами совместно с Н. И. Краковским была описана типичная диагностическая ошибка общих хирургов, заключающаяся в том, что врач, ориентируясь на один из наиболее ярких симптомов заболевания, производит операцию без полного обследования, оставляя истинный патологический процесс без внимания. Этот тип диагностической ошибки нередко имеет место и при распознавании злокачественных новообразований. Естественно, что оставшаяся незамеченной при операции злокачественная опухоль создает особенно сложную и опасную ситуацию.

Таким образом, лечение больной задержалось более чем на 8 мес, а опухоль достигла III стадии, что существенно ухудшило прогноз. После радикального лечения больная прожила только 3 года.

Цитологический метод диагностики занял прочное место в онкологии. К сожалению, еще не удалось добиться его обязательного и повседневного использования при всяком гинекологическом исследовании. Сначала этому препятствовал традиционный врачебный скептицизм. В настоящее время доказано, что цитологический метод, безусловно, позволяет распознавать рак шейки матки в доклинической стадии, и поэтому взятие мазков для цитологического анализа должно входить в обязательный минимум гинекологического обследования. Игнорирование этого правила неотвратимо порождает диагностические ошибки и задерживает начало лечения.

Столь сложный и тяжелый для больной план лечения пришлось осуществлять только потому, что при гинекологическом осмотре, предшествовавшем медицинскому аборту, не были проведены цитологическое исследование и своевременная кольпоскопия. Нет сомнений, что раковая опухоль не возникла за последующие 10 мес, а в виде внутриэпителиального рака уже была и могла быть своевременно диагностирована.

Итак, ошибки при обследовании больного, обращающегося к врачу с определенными жалобами, т. е. на этапе первичной постановки диагноза и дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными заболеваниями, чаще всего имеют место по трем причинам. Прежде всего, причиной ошибок является отсутствие яркой клинической симптоматики злокачественных опухолей. Большое значение имеет недостаточная онкологическая настороженность, стремление объяснить имеющиеся симптомы как проявление наиболее часто встречающихся заболеваний. Если при этом не используются или используются не в полном объеме и недостаточно квалифицированно стандартные и доступные методы исследования, ошибка становится практически неизбежной.

При большинстве злокачественных опухолей нет необходимости в производстве операции без уточнения диагноза в онкологическом смысле. Несколько дней, затраченных на уточнение диагноза и выбор способа лечения, обычно не могут существенно повлиять на судьбу больного, в то время как ошибка в диагнозе и следующая за ней ошибка в выборе тактики лечения представляют собой большую и вполне реальную опасность.

Непреложным первым правилом онкологической диагностики является морфологическая верификация диагноза. Она проводится перед операцией или, в крайнем случае, во время операции.

В комплексное понятие онкологического диагноза, кроме необходимости морфологической верификации истинной природы заболевания, входят еще несколько обязательных компонентов, игнорирование которых неминуемо приводит к диагностическим ошибкам.

Локализация опухоли в органе

В наше время простого обнаружения раковой опухоли недостаточно для решения тактической задачи. Можно с уверенностью сказать, что морфологическое подтверждение наличия злокачественного новообразования является не заключительным моментом диагностики, а лишь ее началом. Необходимыми элементами современного онкологического диагноза, кроме доказательства злокачественного характера заболевания, служат следующие факторы: 1) локализация опухоли в пораженном органе; 2) степень распространенности процесса; 3) гистологическая структура опухоли, степень дифференцировки и форма роста.

Локализация опухоли в органе. Диагноз «рак молочной железы», «рак желудка», «рак пищевода» в настоящее время дает мало информации для выбора метода лечения, как и диагноз «врожденный порок сердца» в кардиохирургии. Действительно, при раке медиальных и латеральных сегментов молочной железы имеется разная вероятность метастазирования в парастернальную зону. По данным литературы [Наркевич Ф. В., Баженова А. П., 1977], при медиальной локализации опухоли молочной железы метастазы в парастернальной зоне встречаются в 2 раза чаще, чем при наружной. Поэтому планы обследования, лучевой терапии и даже хирургического вмешательства существенно отличаются. При раке под- и над-диафрагмальных сегментов пищевода допустимо операцию заканчивать пищеводно-кишечным соустьем, в то время как при раке бронхиального, аортального сегментов удовлетворительные результаты дает только операция Добромыслова — Торека [Березов Ю. Е., Григорьев М. С, 1965], а операция при поражении трахеального сегмента пищевода, по мнению многих авторов, неэффективна. В то же время все это «рак пищевода».

Локализация злокачественной опухоли в органе влияет на определение способа операции. Это правило в оперативной онкологии имеет большое значение, влияя на выбор доступа, необходимый объем резекции соседних органов, хирургической или лучевой обработки путей лимфооттока.

Распространение опухоли имеет решающее значение для выбора метода операции и определения всего плана лечения.