Генерализованные формы туберкулеза
Рубрика: Детские болезниГенерализованные формы туберкулеза наблюдаются чаще всего у детей грудного и раннего возраста, когда в неблагоприятных условиях при функциональном несовершенстве защитных механизмов организма туберкулезный процесс распространяется лимфо- и гематогенно и туберкулезное поражение развивается в нескольких органах и системах, а в ряде случаев не щадит ни одной из них (общий милиарный туберкулез).
Локализация процесса при генерализованных формах может быть самой различной и в разных сочетаниях, но поражение некоторых органов характерно именно для генерализованных форм туберкулеза. К ним относятся кожные проявления туберкулеза, которые у детей раннего возраста всегда являются признаком генерализации процесса. Туберкулез почек или кишечника как клиническая форма наблюдается чаще при генерализованных формах туберкулеза.
Скрофулез. Одной из своеобразных форм туберкулеза при его генерализации и высокой степени сенсибилизации организма является скрофулез («золотуха»). В настоящее время есть все основания считать скрофулез одной из форм туберкулеза, наблюдающихся чаще всего у детей раннего возраста.
Клинические признаки скрофулеза: 1) постоянно наблюдаются экссудативные высыпания на коже и слизистых оболочках, приобретающие при вторичном инфицировании экзематозный характер; 2) лимфатические узлы, особенно шейные, увеличены, мягкой консистенции; у таких детей часты длительные риниты, бронхиты, блефаро-конъюнктивиты, из-за которых наблюдаются постоянные кожные раздражения и светобоязнь; развивается фликтенулезный кератоконъюнктивит; 3) экссудативный диатез на 1—2-м году жизни ребенка часто предшествует скрофулезу.
Наблюдается скрофулез главным образом у детей в возрасте 2—5 лет.
Из-за поражения кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов внешний вид ребенка, особенно лица и ? очень своеобразен. У ряда больных наблюдается поражение костей пальцев. Во внутренних органах у большинства детей при обычном исследовании изменений не обнаруживается. Рентгеноскопия у ряда больных определяет увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов. Реакция Пирке всегда резко положительная, иногда с образованием пузырьков и даже с некрозом.
Большое диагностическое значение имеет положительная туберкулиновая реакция. Нужно лишь иметь в виду, что при подозрении на скрофулез не следует применять для реакции Пирке 100% альттуберкулин, а всегда пользоваться его разведениями (50% или далее 25%), так как при очень высокой чувствительности к туберкулину у таких детей может быть некроз и увеличение регионарных лимфатических узлов и даже общая реакция в виде повышения температуры и ухудшения состояния.
Течение скрофулеза длительное, волнообразное, с периодами улучшения. Часто наблюдается присоединение вторичной инфекции в форме пиелита, острого гнойного отита. Дальнейшее течение туберкулезного процесса у детей, больных скрофулезом, в подавляющем числе случаев благоприятно.
Очень большое клиническое значение имеют наблюдающиеся при генерализации процесса, особенно б раннем возрасте, кожные проявления туберкулеза. Чаще всего у детей наблюдаются: папуло-некротические туберкулиды, скрофулезные гуммы и скрофулодерма.
Папуло-некротические туберкулиды высыпают чаще всего на коже нижней части спины, ягодиц, нижних конечностей.
Высыпания обычно необильные, нередко в виде только отдельных элементов. Свежие высыпания имеют вид бледно-розовых папул, возвышающихся несколько над поверхностью кожи, величиной с булавочную головку. В после-хующем в центре папулы появляется некроз в виде темной точки. Очень своеобразен вид туберкулидов, подвергшихся обратному развитию: они несколько отличаются своим более бледным цветом от окружающей кожи, при растягивании кожи в месте высыпания туберкулидов ясно определяется весьма характерный «перламутровый» блеск, а в центре — темная точка некроза.
Туберкулиды у детей раннего возраста, больных туберкулезом, чаще появляются, чем распознаются, из-за небольшого числа и малозаметных признаков. Вместе с тем они являются неоспоримым признаком туберкулеза у ребенка. Вот почему во всех случаях при подозрении на заболевание туберкулезом очень тщательный повторный
осмотр кожи ребенка грудного и раннего возраста является обязательным.
Скрофулезные гуммы — очень своеобразные кожные проявления туберкулеза у детей. Как и туберкулиды, они встречаются главным образом у детей до 2 лет, не имеют какой-либо определенной локализации и могут быть даже на лице ребенка. Они представляют собой подкожные плотные образования величиной от мелкой горошины до мелкого ореха. Кожа над ними долгое время может оставаться неизмененной, а затем краснеет, приобретает сине-багровый цвет. Возможно вскрытие туберкулезных гумм с выде-
лением скудного гнойного содержимого, после чего остается звездчатый кожный рубчик.
Скрофулезные гуммы представляют собой туберкулезное поражение подкожной клетчатки и являются безусловным признаком генерализации туберкулезного процесса.
Диагностика их трудна, их нужно тщательно искать путем пальпации поверхности кожи, а не только с помощью осмотра. Иногда их смешивают с высыпанием фурункулов, которые отличаются от гумм яркой окраской покрывающей их кожи, более обильным высыпанием и наличием других признаков пиодермии.
Клиника генерализованных форм туберкулеза в целом обычно зависит от локализаций туберкулезного процесса в различных органах (например, лимфаденит и плеврит; спондилит и туберкулез почек и т. д.) и представляет комплекс признаков локальных поражений, сопровождаясь, конечно, и общей реакцией, которая при генерализованных формах туберкулеза тяжелее, чем при локальных.
Клиническое течение генерализованных форм туберкулеза большей частью медленное, волнообразное, с периодами обострения и затихания процесса. Но прогноз при этих формах, особенно у детей грудного и раннего возраста, менее благоприятен, чем при локальных формах туберкулеза.
Милиарный туберкулез. Острое тяжелое течение наблюдается при общем милиарном туберкулезе. Распространение массивной инфекции лимфо- и гематогенным путем идет в этих случаях быстро во все органы. Милиарный туберкулез клинически очень напоминает острое инфекционное заболевание как по симптомам, так и по течению. Температура повышается быстро, достигает высоких цифр и держится длительно. Резко выражены признаки общей интоксикации. Ребенок истощается, отказывается от еды. При объективном обследовании обращают внимание: одышка, тахикардия, приглушенные тоны сердца, тимпанический оттенок звука при перкуссии грудной клетки. Печень и селезенка увеличены и выходят из-под реберной дуги. Язык обложен, стул неустойчив — запоры сменяются поносами. Нередко развивается туберкулезный менингит, являясь как бы завершающим этапом этой тяжелой формы туберкулеза.
Диагноз. Дифференцировать милиарный туберкулез приходится главным образом от острых инфекционных заболеваний.
Прогноз. Милиарный туберкулез до недавнего времени заканчивался всегда смертельно. В настоящее время в связи с применением антибактериальных средств и значительным усовершенствованием комплексной терапии милиарный туберкулез, оставаясь тяжелой формой, перестал быть безусловно смертельным заболеванием.
