Перикардит
Рубрика: Детские болезниПоражение туберкулезным процессом перикарда в педиатрической практике встречается реже, чем перитонит и плеврит. Эта локализация туберкулезного процесса клинически очень своеобразна.
Различают две основные формы: перикардит выпотной и фибринозный. Одним из ранних признаков выпотного перикардита является увеличение относительной и абсолютной сердечной тупости, определяемое перкуторно. Сердечный толчок ослаблен, может даже исчезнуть, тоны приглушены, при большом выпоте не прослушиваются. Пульс малый, частый. Тягостным симптомом бывает одышка, болевые ощущения в сердце при выпотном туберкулезном перикардите редки. В начальной стадии выпотного перикардита при рентгеноскопии обнаруживается расширение сердечной тени, увеличивающееся по мере накопления выпота. Реакция Пирке обычно положительна. Исход при выпотном перикардите в общем благоприятный. Фибринозный перикардит, развиваясь постепенно, может привести к сращению листков перикарда и образованию своеобразного клинического симптомокомплекса — кардиопеченочного цирроза, известного под названием болезни Ютинеля.
В педиатрической практике у детей, больных туберкулезом, приходится встречаться с полисерозитами, т. е. сочетанным поражением плевры, перикарда и брюшины.
Течение этих форм тяжелое и длительное.
Нужно иметь в виду возможность остаточных явлений в виде сращений, которые могут нарушать функцию органов дыхания, сердца, кишечника.
Туберкулез мезентериальных лимфатических узлов наблюдается у детей, по-видимому, чаще, чем диагностируется. Жалобы больного при мезадените часто неопределенны и непостоянны: периодические боли в животе, главным образом в центре его, у пупка, не всегда длительные, но обычно упорные, субфебрильная температура, нарушенное общее состояние, запоры, иногда сменяющиеся поносами. При исследовании обычно обнаруживают признаки хронической туберкулезной интоксикации. Болезненность при пальпации живота особенно выражена по ходу корня брыжейки — по диагонали живота — при пальпации справа снизу по направлению к левому подреберью. Лишь мезентериальные узлы значительной величины доступны ощупыванию. Дополнительные исследования ничего характерного не представляют (анализ крови, рентгеноскопия органов грудной клетки).
Диагностические трудности значительно уменьшаются, если у ребенка, больного туберкулезом, удается прощупать через брюшную стенку отдельные увеличенные лимфатические узлы или же конгломераты их, но и в этих случаях основываться только на этом симптоме нельзя, так как то, что принимается при пальпации за лимфатические узлы, может оказаться каловыми массами.
Туберкулезный менингит был раньше смертельной формой туберкулеза. Чаще всего он наблюдается в раннем возрасте.
Больные туберкулезным менингитом составляют 1—2% всех больных туберкулезом.
Патоморфо логические изменения при туберкулезном менингите развиваются главным образом на основании мозга и определяются в виде желатинозного экссудата и милиарных и субмилиарных высыпаний. При вскрытии трупов детей, погибших от туберкулезного менингита, чаще всего находят туберкулезные изменения прикорневых лимфатических узлов.
Клиника. Весьма своеобразно развитие клинических симптомов туберкулезного менингита. Заболевание начинается исподволь и постепенно, лишь у детей грудного возраста может быть острое начало. Первоначальными симптомами являются изменения в настроении и поведении ребенка: он становится вялым, малоактивным, плаксивым, плохо спит, отказывается от еды, появляется субфебрильная температура. Затем появляется рвота, нечастая, 1 — 3 раза в день независимо от еды, но продолжающаяся несколько дней подряд. Дети старшего возраста жалуются на головокружение и головную боль. При объективном обследовании ребенка менингеальных симптомов обнаружить не удается. В конце первой — начале второй недели заболевания состояние ребенка ухудшается, температура тела достигает 38—38,5°, нарастает сонливость, можно выявить нерезко выраженные менингеальные симптомы: регидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. К концу 2-й недели интенсивность оболочечных симптомов нарастает, увеличивается сонливость, у маленьких детей могут появиться судороги. На 3-й неделе заболевания клиническая картина туберкулезного менингита определяется полностью; температура до 38°, ребенок перестает реагировать на окружающее, менингеальные симптомы резко выражены, наблюдается типичное положение на боку с ногами, притянутыми к животу. Живот запавший. Дыхание неравномерное, с паузами («ребенок забывает дышать», как пишет Н. Ф. Филатов), на коже выражены вазомоторные расстройства в виде то появляющихся, то исчезающих резко геперемированных участков, особенно на лице («пятна Труссо»). Наблюдавшаяся в начальном периоде заболевания брадикардия сменяется тахикардией. К концу 3-й недели менингеальные симптомы исчезают или резко ослабевают, наблюдается мышечная гипотония («период параличей»), ребенок не реагирует даже на сильные болевые раздражения, перестает глотать, и на 21—23-й день заболевания неминуемо наступает смерть.
Таким было естественное течение туберкулезного менингита в недавнем прошлом. В настоящее время его приходится наблюдать лишь у детей нелеченых. Туберкулезный менингит перестал быть смертельным заболеванием благодаря применению антибактериальных средств и усовершенствованию комплексной терапии.
Изменилось в значительной степени и клиническое течение заболевания.
В большинстве случаев при правильном и своевременном лечении туберкулезный менингит протекает с прогрессирующим улучшением и полным выздоровлением. Несколько хуже течение и результаты у детей раннего возраста.
Летальность от туберкулезного менингита в настоящее время снизилась до 3—4% при условии раннего начала лечения и правильной его методики.
Диагноз туберкулезного менингита должен быть возможно ранним. Для начального периода заболевания характерны изменения в настроении и поведении ребенка, вегетативные расстройства (нарушение сна, ярко-красный дермографизм с коротким скрытым и длительным явным периодом, брадикардия), редкая, но упорная рвота. У детей старшего возраста нужно внимательно прислушиваться к жалобам на головную боль, особенно при ее упорстве и нарастании.
Важнейшим условием успешной ранней диагностики туберкулезного менингита являются сведения о наличии у ребенка туберкулезного процесса.
Для раннего распознавания туберкулезного менингита очень валены туберкулиновая проба, рентгенологическое исследование органов грудной клетки и люмбальная пункция для исследования спинномозговой жидкости.
Рентгенологическое исследование может обнаружить внутригрудные туберкулезные изменения уже при обычной рентгеноскопии, однако рентгенография и особенно томография чаще дают более достоверные результаты.
Туберкулиновая проба Пирке у большинства детей, больных туберкулезным менингитом, бывает положительной и очень помогает этиологической диагностике. Но у детей ослабленных, детей раннего возраста, у перенесших острые инфекционные заболевания незадолго до начала менингита и в поздних стадиях заболевания (3-я неделя) туберкулиновая проба может оказаться отрицательной, что ни в коей мере не может опровергнуть клинически обоснованный диагноз.
Люмбальная пункция при всяком подозрении на туберкулезный менингит обязательна. Техника люмбальной пункции проста и доступна и при правильном проведении она не может повредить ребенку (см. стр. 122).
При лабораторном, химико-микроскопическом исследовании в спинномозговой жидкости обнаруживаются следующие изменения: жидкость прозрачная, при суточном отстаивании на холоду образуется фибринозная пленка, белка от 0,6 до 1,2%, количество сахара снижено (20— 30 мг% вместо обычных 50 мг%), цитоз смешанный: нейтрофилы и лимфоциты от 100 до 300 экземпляров в поле зрения. Описанные изменения могут быть разной степени в зависимости от периодов заболевания, во время которых получена жидкость. В начальном периоде изменения менее выражены, в последующем они могут нарастать при неблагоприятном течении заболевания и уменьшаться по мере выздоровления.
Что касается нахождения в цереброспинальной жидкости микобактерий туберкулеза, то 10—12 лет назад в нашей клинике их обнаруживали в 85—90% всех анализов жидкости, тогда как в последние годы, по-видимому, в связи с изменениями свойств возбудителя туберкулеза и применяемой терапией процент положительных результатов резко снизился, и отсутствие микобактерий в извлеченной спинномозговой жидкости не может опровергнуть туберкулезную этиологию менингита.
Как при всех заболеваниях, диагноз туберкулезного менингита устанавливается лишь на основе комплекса анамнестических сведений, клинических симптомов и результатов дополнительных исследований.
