МЗ: Медицина и Здоровье

По мнению Б.Г. Юдина, которому принадлежит наиболее точная, па наш взгляд, интерпретация этих принципов, первый из них может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия «вред». Он предлагает рассматривать понятие вреда с позиций врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небреж­ностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифициро­ванными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями*.

В первом случае можно говорить, например, о несвоевре­менном оказании помощи.

В травматологическое отделение поступил подросток, по­страдавший в результате дорожно-транспортного происшест­вия (катаясь на велосипеде, был сбит автомашиной). Дежурно­му врачу до смены оставалось некоторое время, и он принял ре­шение, не оказывая помощи, «передать» пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось время на подготовку к выполнению лечебных мероприятии. В результате несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался. Гон опой случайность оказался тот факт, что подросток был сыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже не подошел к нему.

Как оценить с позиции биоэтики поступок врача? Какое наказание должен понести врач? Или можно его считать уже нака­занным?

Очевидно, что здесь имеется: а) факт неоказания помощи нуждающемуся в ней, что подлежит уже не этическому, а право­вому регулированию; и 6) если больной поступил, когда рабочее время врача уже закончилось, факт неоказания помощи являет­ся предметом этической оценки, нарушен принцип не нанесения вреда, но также нарушен принцип справедливости. Если бы речь меш о постороннем пациенте, родители ребенка могли бы обра­титься в комитет по этике, который рекомендовал бы, как нам представляется, отстранение данного врача от работы. Но по­скольку один из родителей — тот самый врач, то этический ко­митет может заняться этим вопросом по собственной инициати­ве. В любом случае, этическая оценка будет дана, несмотря на го, что, как уже указывалось, гибель ребенка — самое страшное наказание для этого человека. По здесь существует еще один ас­пект оценка данного случая должна быть публичной, чтобы исключить возможность повторения подобных инцидентов с другими врачами.

Примером вреда, вызванного бездействием, может быть слу­чай из стоматологической практики.

На приеме у врача-ортопеда пациент во время примерки мостовидного протеза случайно проглотил его. Вместо того, чтобы предпринять действия, а именно проведение рентгеноло­гического исследования органов грудной и брюшной полости, врач отпустил пациента домой, порекомендовав ему придти через оп­ределенное время. Пациент в назначенное время па прием не явился, так как был госпитализирован в стационар с бронхо-ле­гочной патологией, где и скончался. Во время паталогоанагноми­ческого исследования в бронхах был обнаружен мостовидный про­тез, который и явился причиной очага воспаления, которое при­вело (в результате несвоевременного обращения) к летальному исходу.

Нарушены ли юридические нормы обслуживания пациента в данном случае. Нет, потому что врач-ортопед не имеет права рекомендовать лечебные процедуры, которые находятся вне сферы его профессиональной компетенции, он не хирург и не терапевт. Следовательно, правовой ответственности за сделан­ную рекомендацию не несет. Но, с другой стороны, он мог пред­положить пессимистическое развитие ситуации и посоветовать больному обратиться к врачу-терапевту или врачу-хирургу, что сделано не было. Но это уже в сфере этической ответственнос­ти. Поэтому можно рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий, не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел.

Например, удалив молочный зуб у ребенка, но медицинским показаниям задолго до физиологической смены, врач-хирург обязан направить пациента на консультацию к врачу-ортодонту для решения вопроса о протезировании дефекта зубного ряда, о чем сделать запись в амбулаторной карте. Несоблюдение этих предписаний можно рассматривать как вред, так как у ребенка уже через месяц после удаления начнет формироваться дефор­мация зубного ряда в области дефекта, что в дальнейшем по­требует проведения сложных лечебно-профилактических меро­приятий.

Об оказании помощи, которая приносит вред пациенту, так как оказывается врачом не но профилю его специальности мож­но продемонстрировать па клинических примерах.

Ребенок 12 лет, во время игры в хоккей получил травму челюстно-лицевой области, в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированной стоматологической поликлинике, был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов па верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой… выбросил вместе с мусором.

Подобные действия врача рассматриваются как неквалифи­цированные, так как зубы в данном случае можно было реплан­тировать, либо направить к специалисту, который мог бы ока­зать квалифицированную помощь, даже через некоторое время.

Другим примером является случай обращения в клинику де­вочки 13 лет с посттравматическим дефектом в области рeзцов верхней челюсти. Отмечалась деформация зубного ряда нижней челюсти, а именно произошло зубоальвеолярное выдвижение в сторону дефекта нижних резцов, которые травмировали слоис­тую оболочку твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Из анамнеза установлено, что в 9-ти летнем возрасте девочка получила травму, катаясь на качелях. Обратились к врачу — стоматологу, который порекомендовал изготовить про­тез… после 18 летнего возраста!

Подобные действия можно квалифицировать как необдуман­ные или объяснить некомпетентностью врача, так как это приве­ло к деформации зубных дуг и прикуса и отразилось на функцио­нальном состоянии челюстно-лицевой области. Какую ответст­венность в данном случае несет врач? Вряд ли суд, если родители девочки обратятся туда, примет решение в их пользу, поскольку нет прецедента тяжелых последствий врачебного вмешательства для здоровья. Здесь речь идет о комфортности и эстетике, что мо­гло быть принципиально важно для пациента, но не обсуждается. Следовательно, речь может идти об этической ответственности врача. Какой она будет — зависит от позиции этического комитета, мнения родителей и самой пациентки.

Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть не­добросовестное отношение к стерилизации инструментария, что нередко приводит к инфицированию пациента. Сюда же можно (И мести случаи неумышленного вреда, которые не связаны на­прямую со стоматологической помощью, но когда вред причи­нен именно в кабинете врача.

На консультативном приеме врачом-стоматологом в присутствии обоих родителей было высказано предположение, что у ребенка патология носит наследственный характер. Клинически данная патология у родителей не отмечена, что вызвало у отца некоторое недоумение.

Дестабилизация семейных отношений в данном случае мо­жет рассматриваться как вред, но вред этот неумышленный, слу­чайный, и вряд ли врачу можно предъявить здесь претензии — в своей профессиональной деятельности он никаких принципов не нарушил. Но, с другой стороны, отношение к нему, как не­вольному виновнику семейного конфликта, изменилось, что не может не нанести урон его практике.

В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утверждать, что стоматолог всегда вынужден причинять вред пациенту, хотя бы потому, что любое вмешательство в организм это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики — добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другого. Поэтому в медицине вообще принято всегда действовать но принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла.

Так, например, изготовление мостовидных несъемных протезов сопровождается одонтопрепарированием. Снятие слоя твер­дых тканей зуба можно рассматривать как зло, но которое не­обходимо для восстановления целостности зубного ряда.

Другим примером является удаление здоровых зубов по ортодоптическим показаниям. Удалив несколько зубов, создается мес­то в зубном ряду для размещения аномально расположенных. Та­ким образом, рекомендуется жертвовать чем-то малым (одним или несколькими зубами), во благо нормализации эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области.

С точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каж­дый человек имеет сугубо индивидуальные ресурсы — психичес­кие, физиологические, моральные, материальные, интеллекту­альные и т.д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциальности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать врач. Пациент также может иметь отличные от врача представления об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда пациентка обратилась к врачу-ортопеду с жалобой на то, что выполненный им протез настолько хорошо имитирует естественные зубы, что «никто не верит, что я была у стоматолога».

Поэтому принцип не нанесения вреда тесно связан с принци­пом «делай добро».